【專題企畫】

企畫：編輯部；演講整理：吳秋瓊、吳立萍、趙阡宇；攝影：小顏

 

 

「預立醫療照護諮商」(Advance Care Planning, ACP)，是指意願人與諮商團隊、親屬或其他相關人士所進行的諮商過程。討論當意願人未來處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，應有的照護方式，以及是否接受各種維生醫療。

 

諮詢的主要目的，是以意願人的醫療決定為主，親屬應予以尊重並同意執行。

世界衛生組織(WHO)提出，每一個國家都要有癌症防治策略(cancer control strategy)。台灣的癌症篩檢預算本來一年28億元，2024年加碼到40億元，癌症治療向來是台灣強項，然而病人一旦到了生命末期，進行ACP（預立醫療照護諮商），就成為走向人生終點非常必要的功課。

 

身在醫療第一線，我們深知安寧緩和醫療的重要性。我們的目標是透過好的照顧品質，給病人好的症狀控制，以及好的身、心、靈照顧。唯有提升病人的生活品質，最後才會有好的死亡品質，也就是善終。進行ACP，不僅是每個人都有的權利，同時也是義務。

 

2017年，兩位荷蘭籍教授，在學術期刊《刺胳針腫瘤學》(The Lancet Oncology)，發表了第一篇對ACP最重要的論文。內容最主要的重點，就是希望每一個人應該在頭腦清醒，可以自己做決定的時候，就來做預立醫療照護諮商。文中指出，從ACP可以知道病人的喜好，以及對未來的規畫，討論的領域非常廣泛，不僅僅是生命最後是否做維生醫療，而是要了解病人在生命最終的「需求」，包括生理、心理、社會、靈性等面向。

 

台灣有關ACP的議題討論，也早在2019年舉行「亞太地區預立醫療照護計畫台北論壇」，就邀請來自台灣、日本、韓國、新加坡、香港、印尼的專家，分享各國ACP的實施現況。同時也發表有關預立醫療照護計畫的「台北宣言」。這份宣言的內容， 主要在於ACP定義的界定，以及相關角色應該負起的責任與面臨的挑戰，希望以亞洲獨特的文化觀點，共同來檢視「預立醫療照護計畫」的內容。

 

以亞洲文化來說，家庭成員扮演極重要的角色，病人「很難」自主做出醫療決定，通常是由家庭成員陪同，共同來討論維生治療的策略。因此，除了醫護人員主動告知，提醒病人預立醫療照護計畫之外，還應該把家庭的元素放進來。這也反映了亞太版的ACP，是病人與家屬討論之後的妥協結果，很少是個人單獨的決定。亞太ACP的定義，是人本中心(person-centered)、家庭基礎(family-based)，與歐美ACP有極大的差異。

在家庭基礎為前提的文化之下，亞太國家是如何推動ACP ？以香港為例，基本上是以「家庭的力量」來協助做這件事，很少是個人單獨做決定。香港有幾個重要的團體在推廣ACP，其中香港賽馬會慈善信託基金(HKJC Charities Trust)單位捐了很多錢支持社區活動，也在基層做了很多ACP教育。

 

印尼還在起步階段，希望向台灣取經。日本則很羨慕台灣有法律基礎（安寧緩和醫療條例、病人自主權利法），這是很重要的保護傘。2022年，日本開始要求所有的癌症醫院，要納入ACP，目前已有超過四百家醫院實行ACP，這也成為醫院的評鑑重點。

 

 

反觀台灣，目前簽署DNR已經超過一百多萬人，AD大約突破九萬人，看起來似乎很樂觀，其實還不到成年人口的一％。台大醫院研究資料顯示，不論是簽DNR或簽AD，年齡都趨向以60幾歲為高峰。

 

不同於其他國家的做法，台灣特別之處是「ACP門診」。日本醫師就曾針對「ACP門診」發出疑問：舉例來說，這位ACP門診醫師，可能根本不認識來諮詢的病人，卻要在短短一個小時，討論與病人相關的、龐大的、人生末期的困難決定，還要做這麼多的選擇，這要如何辦到？

 

日本的ACP又是如何進行？日本是由病人最親近的醫師，也許是腫瘤科，也許是家醫科，藉由每一次門診的過程，鉅細靡遺的和病人討論，這種方式的好處，是可以思考並討論出接近病人需求的決定。

 

ACP被視為是預防醫學，是由世界安寧大師David Hui教授提出的觀點，意思就是，早一點簽，可以省掉後期很多醫療花費。

台灣推動ACP門診的過程，首先面臨的困難是表格不夠客製化。每一個人都是獨立個體，人生面對的情況也有千百種差異，一張表格縱使列了一百個問題，也很難完全反映每個人的需求；其次是「自費」，對已經習慣健保支付醫療費用的民眾來說，三千五百元的諮詢費，對很多人來說都是一筆不小的負擔。

 

除了前述的兩項「困難」之外，民眾對ACP 的認知不足，也是低簽署率的原因之一。很多人以為簽了ACP，就等於放棄了一切急救和維生醫療，其實是錯誤的想法，這也顯見ACP相關的宣導和教育，仍然有待加強。

 

不僅於此，有關ACP簽署內容，醫療端是否也做好準備了？ 尤其是與病人的溝通技巧，如何有效溝通，都需要加以培訓。

 

何時是ACP的最佳討論時機？早在2017年時，京都大學的教授團隊就希望與台大合作，共同探討台灣、日本民眾，最希望在哪個時間點開始討論ACP？

 

當時就找了八家醫學中心（台灣和日本各四家），調查結果發現，不論台灣或日本，民眾都希望「愈早討論愈好」，我們試了各種問題，得到的結果都是，「希望醫師早一點告訴我」。

 

有關亞太地區實施ACP的現況，我和各國的ACP專家共同著作《Advance Care Planning in the Asia Pacific》，也獲得台大醫院113年度教材著作優良獎。這本書的主要內容，是從文化與宗教的角度談ACP，也探討病人及家庭照顧者和醫護人員（不同利害關係人）在預立醫療照護計畫中的作用，並且有香港、馬來西亞、印度、泰國、韓國、新加坡、日本、台灣、菲律賓、印尼、澳洲、紐西蘭等亞太各國專家，撰寫有關預立醫療計畫的現況；也收錄了來自照護人員和專業人士的故事，分享給醫護同儕與研究ACP的專家學者，希望共同來關注預立醫療計畫的未來發展。