【專題企畫】

企畫：編輯部；演講整理：吳秋瓊、吳立萍、趙阡宇；攝影：小顏

 

 

 

在避談死亡議題的華人文化之下，要如何進行ACP宣導？

 

新加坡政府制定「Living Matters」國家計畫，透過預設醫療指示、持久授權書、預先護理計畫等三管齊下，並加入專業認證的ACP 協調員，走入公、私立醫院、養護機構、社區活動中心，鼓勵人們坦誠討論，展開有關死亡的對話，及早制定尊嚴老去的醫療決定。

在談關於ACP（Advance Care Planning，新加坡譯為「預先護理計畫」）之前，我想先分享個人的故事。我的母親在我十幾歲的時候，已經罹患卵巢癌，和癌症搏鬥了五年。新加坡和台灣及其他亞洲國家一樣，我們不談「死」。

 

直到母親臨終時，我在軍隊接到電話通知趕回家，母親已經無法說話了。這件事對我造成很大的影響，內心總會感到空虛和遺憾，雖然母親非常愛我，我也很愛母親，卻始終沒有好好道別。

 

由於自身經歷，我可以理解，當病人和家屬做ACP 時，是為家屬留下一份「愛的遺產」。很多人以為ACP只是填表格，做一些醫療決定，其實最重要的是，病人和家屬正面建立關係，醫療團隊對病人價值觀的了解，從而了解什麼才是對病人重要的醫療方案。

 

新加坡民眾的平均壽命是84歲，大多數人死於慢性疾病。即使到了必須做出重要決定的時刻，仍然有50%的患者，因喪失決定能力而無法做到。

 

其實早在2011年，新加坡就成立ACP全國辦事處(ACP National Office at AIC)，主要工作是協助推廣及執行，讓民眾了解ACP，確保個人在臨終或無法自主決策時，所填寫的醫療決定可以得到實踐。

 

ACP全國辦事處主要擔任資源中心的角色，藉由各種資源與工具，包括舉辦各種社區活動，向民眾宣導ACP的重要性；印製各種衛教文宣、設立網站，幫助民眾了解ACP的流程與步驟，並且提供專業一對一諮詢服務，協助個人或家庭討論並制定預先護理計畫。

 

不僅於此，ACP全國辦事處與醫院、診所、療養院等醫療機構合作，推廣ACP的重要性並落實在臨床醫療決策。

2011年，新加坡開始實行Living Matters 國家計畫，內容涵蓋重要的法律和醫療決策，包括預設醫療指示(Advance Medical Directive, AMD)、持久授權書(Lasting Power of Attorney, LPA)和預先護理計畫(Advance Care Planning, ACP)等三大主要項目。

 

預設醫療指示(AMD)，是一份法律文件。意願人可以在醫療決策上事先表明，一旦發生末期疾病且無法自行做出決定時，拒絕進行延長生命的治療。簽署AMD時，必須有兩名成年見證人，一名是家屬或受託人，一名必須是執業醫師。簽署文件會提交給新加坡衛生部(Ministry of Health, MOH)註冊。

 

簽署AMD是個人的選擇，不可以強制。因此，當末期患者來到醫院， 除非刻意通知，否則醫師不會知道，也不能詢問是否簽了AMD；末期的定義，則必須有三名醫師確認，AMD才可以生效。

 

持久授權書(LPA)，也是法律文件。進行的方式是，委託人在具備決策能力時，指定一位或多位受託人，在未來失去行為能力時，代表自己做出決策。受託人可以代理包括醫療護理、日常事務、管理銀行帳戶、支付帳單、處理資產等。

 

委託人在填寫LPA表格時，必須有律師、醫師等專業人士在場，進行認證，之後將文件提交給公共監護人辦公室(Office of the Public Guardian, OPG)註冊，主要是確保委託人在失去行為能力時，有可信賴的受託人代表自己，做出符合最佳利益的決定。

 

預先護理計畫(ACP)，是與家人、醫療人員或受託人共同進行的溝通和討論過程，個人可以提前表達針對醫療情況下的決策偏好，並且指定醫療決策者（醫療代理人）。預先護理計畫也是個人性格的寫照，當生活出現變化，可在必要時與協調員一起檢討修改，確保計畫符合當前意願。

 

總體來說，Living Matters提出的三大項目，功能各有不同，AMD適用末期疾病狀況；LPA授權受託人處理個人事務（醫療和財務）；ACP 預立醫療護理規畫（生活品質、醫療決策與個人價值觀）。其中ACP 並不具有法律約束力，主要是在患者失去心智能力時作為指南，讓醫師可以介入，以患者最大利益為主，成為最終執行患者意願的決策者。

在新加坡推行ACP，我們認為主要的障礙，包括患者家庭的因素（焦慮否定，希望能夠避免），醫療團隊有不確定、不願太早透露不利的預後，加上溝通技巧不足、自身情緒困擾，缺乏EOL（End-oflife，生命末期）對話培訓等等。總而言之，就是溝通上的障礙。

 

在新加坡，我們不能說「怎麼死」，而是要說「你想怎麼活」，推動ACP或許要換一種思維，讓患者和醫療團隊來討論「現狀」。

作為良好護理的標準，是鼓勵醫療團隊正確識別患者，一旦患者被確定為適合ACP，但是醫師、護士或社工卻無法完成，就會由全職的ACP協調員(Advance Care Planning Facilitator)接手。

 

ACP協調員是受過培訓的專業人員，主要職責在於引導討論，協助個人表達醫療決定，選擇可信任的醫療代理人。ACP協調員的工作地點，包括公立醫院、私人醫療機構，社區健康中心、養老機構、安寧療護機構等。有了這些專業人員的加入，也使得ACP 推動起來更見成效，民眾、醫護團隊都得到了更多協助。

 

2025年，新加坡將設立有關DCD（Donation after Circulatory Death，心臟死亡後器官捐贈）的網站，希望民眾更具體了解關於DCD的定義和價值，在簽署ACP 的時候，也把後續有關器官捐贈的意願寫進去。

 

最後，我想說，生而為人，我們希望可以活得精采，簽了ACP，相信也能走得安心自在。