【生存美學】

文／許禮安醫師（高雄市張啓華文化藝術基金會執行長）  圖／張啟華文化藝術基金會提供

 

我在《生命》季刊還是雙月刊的時候，第一百五十期（2018.7）就寫過一篇「不是故意忘記！只是返老還童！」文章的標題如下，「他真的不是故意要忘記、你選擇得癌症或失智症？失智症是心智返老還童！電視新聞很多是失智症、失智症病人是『活在當下』」大多數人（包括安寧療護之外其他各科的醫護人員）可能不知道：「失智症末期病人早就是安寧療護的對象！」我最近回母校高雄醫學大學參加「生命教育融入通識課程教學研習會」，特別影印「安寧療護（hospice care）服務模式與適用對象」衛教單張，給三十七位專兼任教師與多位行政人員，置入行銷「安寧療護」。

 

我故意刺激大家說：「這是王心運和林慧如教授夫妻檔，每學期邀我去他們『生命倫理』課堂上，協同教學『安寧療護的倫理議題』列為必考題的內容——安寧療護的三種服務模式和十四類對象。如果連大學生都知道的事，而大家身為大學教師卻不知道，可能就有點遜了！」中午下課後，有位老師來跟我確認說：「我母親失智症末期時，我問遍醫護都說：不能接受安寧療護。」我不客氣地回答：「你應該根本就問錯人，所謂『隔行如隔山』，這件事可能只有我們安寧緩和醫學專科知道，其他科的醫護人員和你一樣都不知道。問錯人，就算對方是醫護人員，都可能是『問道於盲』啊！」

 

根據民國八十九年六月公告施行的「安寧緩和醫療條例」第三條：「本條例專用名詞定義如下」的「二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」因此「安寧緩和醫療」的對象早就被立法不僅限於癌症末期，健保局落後這個法律九年，才終於在民國九十八年九月公告「增列八大類非癌症末期疾病適用安寧療護」，納入的第一類就是「老年期及初老期器質性精神病態（失智症）」因此，誤以為「失智症末期不能接受安寧療護」的醫護人員和社會大眾，就已經落伍將近十七年！

 

健保署到民國一百一十一年六月擴充四大類對象（第九到十二類）再次納入失智症：「符合「病人自主權利法」第十四條第一項第二款至第五款所列臨床條件者。（包括：不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、其他疾病痛苦難以承受、無法治癒且無其他合適之醫療解決方法之疾病。）」根據民國一百零七年十月公布的「病人自主權利法施行細則」第十三條：「本法第十四條第一項第四款所稱極重度失智，指確診失智程度嚴重，持續有意識障礙，導致無法進行生活自理、學習或工作，並符合下列情形之一者：一、臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating）達三分以上。二、功能性評估量表（Functional Assessment Staging Test）達七分以上。前項確診，應由二位神經或精神醫學相關之專科醫師為之。」

 

我們社會以前的「養老」觀念是：「老來就要享福！」因此，最好什麼事都不用做，由孝子賢孫奉養，尤其是媳婦要負責幫公婆的大小事情都「傳便便（台語）」。這樣的觀念早就已經落伍，所謂「用進廢退」，「學如逆水行舟，不進則退」，我們的腦力（心智運作）和體力（身體功能）都一樣：越是不用，就會更加快速退化，回到老話一句：「要活就要動」，台語說：「越躺越懶屍」因此要讓老人越是不方便，例如要經常自己起身拿東西、自己把手伸長去夾菜，而不是「茶來伸手，飯來張口」，這樣比較不容易罹患「肌少症」。（我當年讀醫學系到民國八十年畢業時，還沒有這個疾病名稱）

 

這是個「終生學習」或「終身學習」的時代，就是要「活到老，學到老」！有專家說預防失智症要做到「三動」：動腦、運動和社會互動。根據《老年醫學急性照護》（台大醫院老年醫學部照護團隊合著，合記圖書二○二○ 年五月初版）第四章「老年症候群及臨床常見病況」第十五節衰弱症的學習重點指出：「衰弱症的危險因子包括高齡、功能減退、體重減輕、多重用藥、經濟不佳、孤立、身體或精神的共病症。衰弱症是許多不良結果重要預測因子，包括失能、醫療高使用率以及死亡。」因此「三動」不僅可預防「失智症」，還可預防「衰弱症」、「肌少症」，甚至還能預防失能與死亡。

 

《老年醫學急性照護》第四章第三節失智症的學習重點指出：「失智症老年病人在住院中發生老年症候群的風險較高，且有較長的住院天數、較高的醫療費用與較高的再住院率與死亡率。」前言中強調：「許多失智症的住院病患並無失智症的診斷紀錄，部分原因為醫療團隊對此疾病缺乏警覺性。」二、流行病學（59頁）顯示：「台灣失智症的盛行率隨著年齡的增加而遞增，大約呈每五歲盛行率倍增之趨勢。六十五歲以上的老人約每十二人有一位失智症者，而八十歲以上的老人則每五人即有一位失智症者。依據過去文獻，住院病患約百分之二十五有失智症。雖然住院高齡病患失智症的罹患率高，但醫療人員未確診或未確認失智症的比例高達百分之五十六。」

 

在台灣要確定診斷「失智症」，必須是神經內科或精神科專科醫師。但是就連當過三大醫學中心（台大、北榮和亞東）院長和衛生署長的林芳郁醫師，當被診斷罹患失智症時，被譽為「台灣整形外科教母」的太太林靜芸醫師的反應竟然是：「什麼是失智症？我是醫師，我怎麼沒聽過這個病？」因此，長期照顧的問題出在醫護人員與社會大眾同樣都缺乏醫學常識。幾年前我曾受邀擔任專家評審，列席參加「內政部（後來轉歸衛生福利部）南區老人之家」的失智個案研討會，有員工提出：「有位老人最近被診斷失智症，被我們搬到新設立的『失智照顧專區』，就一直吵著要回去原本習慣住的地方。」

 

我不客氣的評論說：「歐美早就已經在推動『失智友善社區』，我們的官方機構卻還在標榜設立『失智照顧專區』，這是『失智症病人集中營』的概念。你們要知道：失智症病人最忌諱被搬家，原本日常過生活的熟悉地方，舊事物的記憶刻得很深，比較不會忘記，一旦被迫搬到陌生的地方，因為失智而無法學習新事物，病情馬上會變得更嚴重。」可惜在台灣，住在鄉下老家的父母長輩（老人）一旦被診斷失智症，移居到都市的子女晚輩都會想把老人搬到都市照顧，卻鮮少有子女願意回鄉下老家照顧失智症長輩，因此失智症病人的症狀通常是被迫加速惡化。