【專題企畫】
以慈悲智慧 設立失智照護目標
採訪撰文╱吳秋瓊 圖／黃宗正提供
失智症不只是記憶力衰退，更常伴隨情緒起伏、妄想與躁動等精神行為症狀。台北慈濟醫院一般精神科主任黃宗正表示，許多看似難以理解的行為，其實都是失智者表達需求與不安的方式。唯有以理解代替對抗，以慈悲結合智慧，才能陪伴失智者走一段有尊嚴的生命旅程。
失智症照顧面對的核心挑戰，是患者逐漸失去判斷力，卻沒有病識感，因此會出現拒絕協助、妄想、躁動等精神行為症狀BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia），這是「大腦退化、身體狀況、環境刺激、心理需求」彼此交互影響的結果。
患者常出現妄想、遊走、攻擊或情緒失控等症狀，主要是因大腦退化影響情緒、判斷力、衝動控制、語言理解、記憶與空間感等功能區域所致。大腦退化區域不同， 所呈現的失智症狀也不相同。舉例來說，額葉退化，會出現衝動、暴躁、失去社交控制；海馬迴退化，會出現記憶混亂，反覆詢問；顳葉異常，則有幻覺、妄想、情緒不穩。從不同症狀來介入，失智症患者都有個別的治療策略和照顧計畫，並且從精神行為語言來解讀患者的心理需求。
黃宗正表示，當患者出現抗拒行為時，照顧者要避免與患者「硬碰硬」，先穩住患者的情緒，再給予適當的引導或轉移當下的注意力。因此，照顧者應抱持「知己知彼」的態度，以理解代替糾正，緩解患者的焦慮與不安，再進一步引導，往往比直接制止更有效。
穩定情緒 避免照顧誤區
失智症患者通常合併精神行為症狀，照顧者必須先推敲「發生可能的原因」。出現躁動、罵人或攻擊、拒絕被照護等行為時，首先要探究患者或許是身體疼痛、便秘，甚至只是餓了，因為無法清楚表達，情緒便容易失控，要先排除患者生理上的不適，藉此來了解這些行為背後的需求。
不僅於此，由於大腦處理資訊的能力下降，環境中的各種聲音、光線，也容易變成壓力來源，人太多、太吵，都可能成為患者情緒暴躁的原因。舉例來說，本來只是到餐廳去幫爸爸慶生，但是環境改變了，光線和聲音都和家裡不同，這些都可能引發患者的焦慮，導致其躁動不安。
當患者出現與事實不同的反應時，照顧者要「順著說」，引導患者說出「需求」。黃宗正主任分享一個實際案例：在照護機構裡有位長者不斷地轉動門把手，發出惱人噪音，不管誰去阻止、勸導都沒有用，直到與長者熟識的護理長去詢問，轉動把手是想開門嗎？又問，出門想去哪裡？一步一步地引導，長者最終說出，想出門去吃牛肉麵。
這個案例說明，比起阻止、勸告，甚至是喝止，更有效的溝通是「引導」，不否定、不爭辯，不做出可能刺激患者情緒的語言或行為。失智者雖然記憶退化，但「被否定的感受」常仍然存在。
從臨床實務來看，BPSD不只是「問題行為」，也是患者僅存能表達某種痛苦或需求的方法，因此找出原因，理解患者的情緒變化，從而調整當下的環境，並且以「非藥物介入優先」。
舉例來說，當患者的情緒高亢時，照顧者應該先冷靜下來處理情緒，比如在「應該洗澡的時間」，患者拒絕了，這時的處理方式，是詢問為何「現在不想洗」，引導患者說出來，或是加以引導「等一下要去看醫生，洗得乾乾淨淨才有禮貌」，重點是「好好說話」，不要強迫，避免過於急切的語氣觸發患者的情緒躁動。
非藥物治療 從日常做起
全世界對失智症照顧，都趨向「非藥物介入優先」，患者出現的症狀不同，照護方式也有差異，除此之外，年齡也列入照護計畫的一環。失智症的「非藥物治療」，是指不依靠藥物，而透過環境、活動、互動與生活調整，來維持認知功能、穩定情緒、減少精神行為症狀（BPSD）的方法。其中有幾項是日常生活即可進行，例如運動治療，包括散步、伸展、肌力訓練，可以改善睡眠，維持行動力。睡前的按摩，柔和的燈光，布偶或寵物的陪伴，都能緩解患者的焦慮和躁動，甚至調整居住環境的擺設、空間的照明、明確的如廁指示，也能增加患者的安全感，對輕、中度患者來說，都是良好的非藥物治療。
黃宗正主任強調，失智症照顧的核心目標，在於協助患者即使面對疾病進程，仍能維持尊嚴、安全感、生活功能與生活品質，同時也減少照顧者的壓力。
延緩失能的作法，就是維持患者的生活功能，只要患者還做得到，就盡量保留，例如吃飯、摺衣服，在沒有危險的前提下，維持日常活動。包括固定作息時間，可以減少混亂和不安，降低焦慮和精神行為症狀，尤其要避免去陌生或吵雜的環境，一旦發現患者情緒趨向高亢，就要轉移注意力來緩解，而非壓制或爭辯。
即使認知退化，患者仍有保有情感與自尊心，因此照顧時，避免使用命令語氣，也不必像照顧幼兒那般使用「哄騙」的手段，而是用平等、尊重、對待成年人的語氣，給予選擇權，例如患者拒絕洗澡時，可以詢問「先吃飯、或是先洗澡」，讓患者感受到自主和尊重，也更能緩解抗拒的情緒。
照護路上 無須獨自前行
臨床上也常見主要照顧者（家屬）出現失眠、憂鬱，罪惡感等問題，一來是難以應對患者的精神行為症狀，即使盡心盡力也無力挽回長輩的健康而深感自責。對此，黃宗正主任認為，照顧者除了要認識疾病，了解患者本身的個性，肩負照顧責任時，「慈悲」與「智慧」缺一不可。只有慈悲，會因為過度付出而身心耗竭；只有智慧，則會流於技巧而缺少溫情，結合兩者，才能真正做到以人為本的照護。
慈悲不是同情，而是理解對方的處境，看見失智者的痛苦與需求，並且願意減輕他的痛苦。對不斷重複發問的患者，應給予耐心，當患者生氣焦慮時，要先理解情緒，更重要的是維護尊嚴，尊重患者的隱私。從日常洗澡時，動作輕一點，聲音柔一點，詢問水溫是否合適，這些日常的舉動，都能讓患者感受到被尊重和呵護。
智慧則是了解疾病特性，照顧者理解這是患者生命歷程的一部分，以平常心來陪伴，用理智來制定照顧目標，從而減少內心的抗拒與煎熬。
失智症照護，就像是一場漫長的馬拉松，照顧者要具備持續陪伴的耐力，也要懂得適時休息、善用社會資源、接受家人分工，過程雖然帶來挑戰，無須獨自跑完全程，尋求社工、照顧居服員、志工等支持系統，讓醫護人員成為補給站，這不僅是患者的生命歷程，也是照顧者面對困境的考驗，看似前路漫漫，其實並不孤單。
所屬出版品
生命季刊185期
