【專題企畫】

企畫／編輯部　採訪撰文／吳立萍

 

 

「一百零二歲的阿公沒有斷食，往生前一天還能吃三碗飯，當天早上也還能由口進食，他是『隨順善終』。」最近很多人都在討論的「斷食善終」，名稱很容易誤導民眾，阿丹醫師強調，善終不是因斷食而得，斷食也不一定能善終，這個觀念一定要釐清。

 

「英國女王伊莉莎白二世往生前兩天，還精神奕奕的在電視機前頒發證書給新任首相。如果她在台灣，恐怕沒有辦法這麼圓滿善終。」三十多年的臨床經驗，阿丹醫師指出，目前有一些國人對「善終」存在著錯誤見解，她遇到無法善終的末期病人，往往是因家屬不認同病人已進入生命末期，或捨不得病人離世，反覆要求醫師給予無效醫療。病人經歷不必要的痛苦，連和家人共同討論身後事的時間都沒有，家屬也失去了和病人真心道謝、道歉、道愛、道別的機會。

 

當人衰老或病到某種程度時，身體消化功能變差，食欲也會變差，最後連吞嚥的功能也會喪失，這時無法進食是自然現象，而照護者停止餵食，是尊重及隨順病人生理現象所做的行為。反之，如果有一個人還能由口進食時、也想進食，而照顧者不給予食物，這是不符合照顧倫理的。

 

人何時進入身體消化功能衰退、無法進食的階段？阿丹醫師表示，有經驗的醫師很容易判斷。一般來說，如果之前幫病人從口餵食都很順利，現在開始出現嗆咳現象，或某日突然出現舌頭將食物推出來，嘴巴不張開的情況，就表示病人的時間不多了。

 

到了這個階段，身體的所有器官功能逐一關閉，若被插鼻胃管強迫灌食、打點滴，會增加腸胃道與身體負擔，很可能出現腹瀉、腹脹、嘔吐、喘、全身水腫的問題；肺炎也會讓人呼吸喘；手被約束，身體極可能產生褥瘡。反之，若隨順自然，旁人不再強行灌食或為其打點滴，此時，人處在相對脫水狀態，大腦會分泌一種嗎啡類物質，可讓人感到愉悅而自然善終。

 

什麼才是「善終」？阿丹醫師表示，不同學派對「好死」有不同的定義，有一個學派認為必須符合三個條件：一、這個死亡是符合自己和家人的期待；二、照顧者不會因此而有額外的壓力和痛苦；三、這個死亡符合倫理和社會的道德標準。

 

以這三個條件來看國內的醫療現場，家屬不捨末期病人死而主張急救到底的案例，雖然比以前少多，但仍然存在，而讓病人在最後一哩路受盡折磨，這並不是病人和家屬所期待的結果，許多家屬事後感到後悔，隨之而來的是內心永無止境的譴責與遺憾；而若是在病人能吃、也想吃的時候不給予進食，雖是預期的死亡，卻不符合倫理道德標準。阿丹醫師說，「要讓病人保有善終，病人、家屬和醫師三方都必須努力。」

 

對於疾病末期、重度失智或長期臥床、意識昏迷、平日生活品質不佳的人，阿丹醫師不主張侵入性的灌食——包括鼻胃管或胃造口等，因為這會讓病人更沒有生活品質，也會失去生命尊嚴；她認為，活著是為了享受人生，而不是讓人覺得這個人還有一口氣在而痛苦活著。

 

阿丹醫師進一步解釋——

 

當病人的身體愈來愈虛弱，體重下降、皮膚變得鬆弛，原本在皮膚緊繃時做的胃造口，管子和皮膚之間會出現不密合情況，這時一些胃液和食物殘渣會滲出，造成周圍皮膚潰爛，紗布必須不斷更換，傷口很痛且很難處理。

 

插鼻胃管則因容易被拉扯，又經常在鼻孔周圍摩擦，造成附近皮膚潰爛、甚至壞死；又因磨擦食道和胃，容易造成腸胃道出血；病人不會因被插鼻胃管而減少口水造成的吸入性肺炎。如果病人會扯掉鼻胃管，手還會被約束。由於不能自由活動，身體同一處皮膚長時間壓迫，會出現褥瘡，照顧的人壓力很大，病人也很不舒服。

 

然而，鼻胃管或胃造口在某些情況是有必要的介入性處置。阿丹醫師舉例，如病人腸胃道出血，或口腔有傷口需修復，或口腔手術……等暫時無法從口進食，醫師會幫病人插鼻胃管，等恢復之後就撤除；又或者頭頸部腫瘤手術後的病人，通常也做了氣切，這類病人沒有辦法從口腔吞嚥，若經醫師評估還可以存活數年且行動自如，就會考慮做胃造口，這些醫療行為是合理的。然而，當這類病人已老到或病到連吞口水都會嗆到、或已經臥床、意識不清的狀態，這時就沒有必要再被強迫灌食了。

目前包括英國、美國、北歐……等先進國家，都不主張對重度失智、無法吞嚥的長者插鼻胃管，許多大型醫學研究都指出，當重度失智的長者開始出現無法進食，或第一次出現肺炎之後，一年內的死亡率都超過五成，插鼻胃管並沒有讓存活率增加，因為他們都臥床，胃食道逆流、腸胃道出血、吸入性肺炎、泌尿道感染、褥瘡等狀況不斷發生。

 

阿丹醫師查閱醫學文獻，多年前英國就已經建議，若重度失智長者出現肺炎，可以不用抗生素；澳洲醫界則建議只用口服抗生素。換句話說，當病人已經無法從口進食時，連口服抗生素也都不必用了。北歐人普遍認為，「為生命末期的人插鼻胃管或打點滴，是干涉他人自然發展、不符合倫理的行為。」

 

「這些觀念必須普及。台灣人的平均壽命比世界衛生組織公布的平均數字還要高，但多出的時間幾乎都是臥床狀態！」阿丹醫師無奈的說，如果國人和醫界都有隨順善終的觀念，可以救回來且有生活品質的就該救，如果已經沒有辦法的就應該放手。阿丹醫師以多年的臨床經驗觀察，「無法吞嚥的末期病人，如果不打點滴也不灌食，絕大多數的人十至十四天就會離世。」面對少子化，未來人口超高齡化帶來的各項問題，如醫療資源匱乏等，這是人人都應該認真思考的。