【生存美學】

文 許禮安醫師（高雄市張啟華文化藝術基金會執行長）

圖 張啟華文化藝術基金會提供

 

台灣「全民健保」開辦至今剛好三十年，而我從事「安寧療護」也在今年暑假也滿三十年。健保開辦前後，只有家醫科醫師會去居家看診。當年我在花蓮慈濟醫院，是由「公衛護理師」帶我出診，照護有管路（三管：鼻胃管、導尿管、氣切套管）的臥床病人。

 

近幾年，隨著健保推動「長期照護」，才有其他專科醫師與專業人員加入，例如藥師、復健師等。我在演講中談到「長期照護」，有護理師朋友笑我說：「許醫師，你這樣是撈過界喔！」我不客氣回她：「你錯了！早在『長期照護』這個名稱出現之前很久，我就已經在做『居家醫療』和『長期照護』了！」

 

二○二二年元月，我被醫院要求看「居家醫療整合」，因此重新執行「長期照護」。最近有一句電視廣告口號：「要長壽，不要長照！」如同家醫科強調「預防重於治療」。二○二四年寒假後，我在高雄醫學大學新開設了一門通識選修課程「安寧療護身心靈陪伴」，就是談「預防醫學」，至少是幫大家打「心理的預防針」。

 

我說：「『在宅醫療』只是復古，而不是創新！」成大歷史系許宏彬教授曾跟我說：「台灣在日據時代就有《往診學》一書。聽說光復後，醫師會騎哈雷機車去看診，有孩子因羨慕而立志長大要當醫師，是因為騎哈雷機車很帥。」我當時建議他趕快翻譯出版《往診學》。

 

我在衛生福利部屏東醫院家醫科當「兼任主治醫師」（官方名稱是「約用醫師」）時，演講時常自嘲：「我的副業在當醫師」，並大言不慚地說：「我號稱是全台灣最有空的醫師，正常的醫師這個時間都關在醫院拚業績，我不正常，所以來這裡講故事給你們聽。」

 

有位已退休的門診護理師曾跟我說：「台灣將來會不會只剩下兩說：「台灣將來會不會只剩下兩種人：一半的人躺著接受長照，剩下一半的人在做長照！？」這真是很可怕的想像！但我說：「很有可能，假如不努力推動健康促進和預防保健，長照就是個無底洞！做到『長照一○．○』（二○二六年才要開始『長照三．○』）照樣無解。」

 

高醫被委託經營高雄市立旗津醫院，某年該院發新聞稿：「我們要把旗津變成高雄市的長照島！」你知道什麼叫「長照島」嗎？我的想像是：「島上蓋滿長照大樓，每一床都靠窗，海景第一排，躺著被灌牛奶。請問你想要來住嗎？」如果我當院長，會努力把旗津變成高雄市的「健康快樂島」。我讀過：「古代良醫自況（我以此自勉）：但願人皆健，何妨我獨貧。」只要人人都健康，我身為醫師就算獨自貧困、窮途潦倒都無妨。可是現在醫院院長都希望業績成長和佔床率提升，這是多可怕的心態啊﹗

 

現行長期照護制度可能加速病人惡化與老人退化，區分等級越嚴重補助越多，形同鼓勵病人或老人變嚴重。醫護人員努力把老人變好不僅沒有獎金，甚至被家屬抱怨：「害我們補助變少。」所謂「鞭子或胡蘿蔔」，想要讓人民健康，應該是變好要給胡蘿蔔（獎勵），變差要給鞭子（處罰）才對。可是台灣長照制度卻是相反：變嚴重給的是胡蘿蔔（補助變多）而不是鞭子！這和健保制度類似，人民維持身體健康，不僅沒有獎金，甚至連頒發獎狀都沒有，難免有人會這樣想：我幹嘛繳健保費給別人花呢！

 

再談「保命防跌」的「預防跌倒」，正確做法應讓老人多走路，以免「用進廢退」，不使用就會肌肉萎縮，甚至「肌少症」。但老人走路和孩子學走路一樣有可能跌倒，醫院和長照機構一旦發生老人跌倒事故，護理師就被罰寫「意外事件報告」。反之，只要把老人「綁」（好聽說法是「固定」）在輪椅上保證不會跌倒，雖然會加速老人退化，但卻不用寫任何報告。我都說：「好逸惡勞」是基本人性之一。鼓勵老人走路要冒著被罰寫報告的風險，護理師不想自找麻煩，醫院和長照機構都用加速老人退化的方式來「預防跌倒」。

 

「居家醫療整合」二階（有管路） 的病人通常長期臥床，醫師三個月才來看一次，要開立「連續處方箋」，一年只來四次，居家護理師每個月來換管。但有些可憐的病人形同和外籍看護「相依為命」，家屬甚至兩、三年都不曾出現過一次。鄉下多半是「有天有地」的農舍豪宅，只有外籍看護和臥床病人同住，除非外籍看護讓病人下床坐輪椅，否則整棟豪宅就專屬外籍看護享受。我最近跟載我們去「居家訪視」的公務車司機感慨地開玩笑：「年輕人想住豪宅，其實不需要辛苦工作賺錢，反正一輩子都買不起。最快的方法就是去應徵外籍看護，就能直接入住獨享豪宅！」

 

最近出現要寫「長期照護醫師意見書」的老人夫妻檔，去一戶可以看兩位，節省交通時間。兩老在老家相依為命，子女遠在外縣市，甚至漂洋過海在國外，這是「老老照顧」或「病病照顧」。根據「照顧管理評估量表與照顧計畫」照管專員的紀錄，只要子女「偶爾電話視訊關心」，就算是「家庭支持度良好」。我苦笑說：只需「露臉」和「動口」，完全不用「動手」，這是「遠距子女」和「遠距照顧」。請問你將來老了會希望得到這種照顧嗎？最新趨勢是裝設「監視器」，可以對遠方父母監控和對話，有商業頭腦的人應該投資監視器廠商的股票，保證大發利市、「錢」途無限﹗

 

曾有護理師好友對我說：「等我老了，絕對不要去住安養機構。」我開玩笑回應：「那你只能趁早自我了斷，因為等你活得夠老，子女會把你送進安養機構；如果沒有子女，政府會讓你入住安養機構。」同樣的道理，有人問我：「許醫師，要怎樣才不會得癌症或失智症？」我開玩笑答話：「只有一個方法， 就是早點去死！」我不是教唆自殺，而是因為這兩個病都是「活得越老，得的越多！」既然活在這個老化與少子化的時代已無可避免，因此更需要趁早學習和預作準備！

 

我到各大醫院對護理師演講安寧療護時，發現她們都不想活到太老，我刺激她們說：「那可由不得你，未來的長命百歲可能是躺著被灌牛奶、一直灌到一百歲。」因此，我認為今後必須追求的是「但願健康到老自然死」。我經常去長照機構演講，發現主管和員工們幾乎都不願意將來住進自己工作的長照機構，因此我常說：「現在不努力改革安養機構，以提供人性化的照顧，將來我們就會死在缺乏人性的管理規定底下。」

心之飛翔