【生存美學】

文／許禮安醫師（高雄市張啟華文化藝術基金會執行長）

圖／張啟華文化藝術基金會提供

 

不知為何，家屬總要求病人忍耐疼痛，理由竟是：「止痛藥吃多了不好！」我覺得不合邏輯，請問：「世界上有什麼東西吃多了會好的？」

 

飯吃多了會撐著，還會變胖；水喝多了會水中毒；書讀太多，容易變成書呆子。牙痛時，倘若身邊的人勸你忍耐，千萬別吃止痛藥，你會不會很想揍他一拳：「是我在痛，又不是你在痛！」

 

每當演講「整體痛與疼痛控制」時，我常對大家說：「只有自己的痛才是真的痛，別人的痛通常都只是假裝。」「看人挑擔不吃力」，人類根本無法「體會」、「感受」別人的痛，必須先有那樣的「身體」，才會有「身體感」。

 

 

安寧療護「疼痛控制」的目標是：「讓末期病人清醒著不痛，可以過日常生活。」不是用止痛藥把病人打到昏沉，不是等病人痛到哀號才幫他止痛。疼痛控制是讓病人按時吃藥，沒機會痛起來，才會有生活品質，才可以用全部「精、氣、神」去做他想做的事，而不是把僅剩的力氣都用在忍耐疼痛，什麼事都做不了。

 

疼痛不只是身體的問題而已，還包括心理、社會、靈性等困擾，以及交叉影響的惡性循環。身體痛包括「內臟痛（visceral pain）」、「肌肉、韌帶、軟組織痛（somatic pain）、骨頭痛（bone pain）」和「神經痛（neuropathic pain）」這三種，不能單靠一種止痛藥物來解決所有類型的痛。嗎啡無法消除或緩解末期病人所有的身體疼痛，我經常對末期病人與家屬解釋：「你有三種痛，我要配五種止痛藥。」

 

嗎啡（Morphine）對「內臟痛」有效。肝是沉默的器官，沒有痛覺。肝癌末期當肝臟腫大撐到外膜，會覺得脹痛不適。大部分病人都說不痛，改問：脹不脹？病人會說：脹死了！脹到快爆掉！醫療上「脹痛」屬於疼痛的一種，但病人會把脹和痛當成不同感覺，醫護人員要問對問題，才能得到真正的答案。

 

非類固醇止痛劑（NSAIDs）對「肌肉、韌帶、軟組織痛和骨頭痛」有效。這是一般關節炎、頭痛、經痛等的止痛藥，如果病人有骨頭轉移或肌肉韌帶的疼痛，必須加上這種止痛藥才有效。嗎啡對於肌肉韌帶軀體疼痛和神經痛的效果都不好。

 

抗癲癇藥物（Anti-epileptics）對「神經痛」有效。骨頭轉移有時壓迫神經導致神經傳導異常，病人通常說：痠、麻、刺痛，像蜜蜂在鑽、螞蟻在爬、被電到等。最典型的神經痛就是牙痛，嚴重時要「抽神經」，使用嗎啡和非類固醇止痛劑效果不佳。抗癲癇藥物的原理是抑制不正常神經傳導，可減低疼痛源的不正常放電及神經元的過度活化，常用於神經疼痛，特別是突發刺痛感，對持續疼痛亦有效。

 

抗憂鬱劑（Anti-depressant drugs）可提高疼痛的閾值，就是讓病人對疼痛比較不敏感。這屬於輔助止痛藥物，止痛機轉與治療憂鬱症不同，所需劑量較低、較早開始出現效果。對神經痛，特別是持續的感覺不適有效。

 

類固醇（Corticoseroids）可消腫、抗發炎，是輔助止痛用藥；同時可增加病人食欲，改善噁心嘔吐，讓病人胃口好、精神好、氣色好。止痛的確實作用機轉不明，可能是減輕腫瘤周圍水腫，也可減輕疼痛組織所產生的發炎反應。值得注意的是，如果使用非類固醇止痛劑和類固醇，就要同時給予胃藥以預防副作用，否則嚴重可能造成胃出血。

 

 

使用止痛藥的三大原則（「3B原則」），第一個Ｂ：「依照時間（By the clock）」，醫師一定要知道藥物的有效作用時間，在前一劑量藥效消失前約一小時就須給下一劑量，控制到沒有疼痛，而不是等痛起來才吃藥，以免緩不濟急。

 

固定於「每幾小時一次」給予止痛藥 ──「一天四次」是指：三餐飯後加睡前，護理師發藥給住院病人的時間點通常是「9-1-6-9」，早上九點、中午一點、晚上六點和九點；「每六小時一次」，發藥時間是「5-11-5-11」或「6-12-6-12」，間隔六小時。

 

假如止痛藥開「一天四次」，藥效須長達十二小時，晚上九點的藥才能讓病人撐到早上九點，那麼其實一天只要兩次「9-9」就夠了；如果藥效只有六小時，病人半夜三點可能痛醒，還要多痛六小時才能吃到下一次藥。

 

第二個Ｂ是「依照階梯（By the ladder）」：依照世界衛生組織（WHO）的三階段，從金字塔底層第一階「非類固醇消炎止痛藥」，到中間第二階「弱鴉片類」，包括可待因（codeine）、特拉瑪竇（tramadol），最後是頂端第三階「強效鴉片類」，包括嗎啡和「吩坦尼止痛貼片

（Fentany TTS或Durogesic TTS）」。

 

過去認為要依照階梯給藥，後來發現末期病人在其他科已經痛太久，安寧專科醫師可憑經驗直接開立嗎啡，以利病人快速止痛。

 

第三個Ｂ是「經由口服（By the mouth）」：注射針劑是不得已才用的方法。國外給藥途徑的優先次序是口服、肛門塞劑、皮下注射、靜脈或肌肉注射，國內則不然，口服之後就是注射。

 

口服比較方便、便宜、有獨立感與自主權，只有在病人無法口服或急性疼痛需快速緩解時，才考慮注射方式給藥。重複打針，不論是皮下、肌肉、或扎血管，都會增加末期病人的痛苦。

 

 

 

內外科醫師最常開立的止痛針劑是「鹽酸配西汀（Demerol或Pethidine）」，通常處方「必要時每六小時一次（q6h p.r.n）」。我學習安寧療護的疼痛控制後，才知道這個止痛針的藥效只有二到三小時，假如病人持續在痛，光靠每六小時打止痛針，每天將超過十二小時在疼痛中，止痛兩、三小時後要忍痛超過三小時，還會蓄積中間代謝產物產生毒性。

 

止痛藥最高等級是：「強效鴉片類」（嗎啡）。其他止痛藥都有極限劑量「天花板效應（ceiling effect）」，即使再加量，止痛效果不會增加；嗎啡是唯一「沒有天花板效應」的止痛藥。我的安寧經驗是，病人一天可用到三千毫克嗎啡；書上說，美國病人一天用嗎啡兩萬毫克都沒事，果然是「用量無極限」啊！

 

有家屬跟我分享，急診室醫師對家屬說：「這個藥我沒開過，所以我不開。」開始當醫師，所有藥物都有第一次開立的時候，多開幾次就有經驗；假如從開始都說他那句話，有辦法成為醫師嗎？