【專題企畫】
我，有老年憂鬱症嗎?
企畫／編輯部 採訪撰文／吳立萍 攝影／小顏 示範志工／陳麗真
根據世界各國研究，老年精神疾病中，憂鬱症的盛行率約百分之十六至二十六；
面對這個銀髮黑潮，一般人卻不夠了解、誤解，甚至帶有偏見，
導致診斷率與就醫率都偏低，延誤就醫，錯過黃金治療期。
為了自己、也為了長輩，人人都應該關注老年精神流行病──老年憂鬱症，
及早預防，及早發現，及早診斷，及早治療，終止惡性循環，甚至悲劇的發生。
面對這個銀髮黑潮，一般人卻不夠了解、誤解，甚至帶有偏見，
導致診斷率與就醫率都偏低，延誤就醫，錯過黃金治療期。
為了自己、也為了長輩，人人都應該關注老年精神流行病──老年憂鬱症，
及早預防，及早發現，及早診斷，及早治療，終止惡性循環，甚至悲劇的發生。
根據內政部統計，目前台灣六十五歲以上老年人口占總人口數超過百分之十四，約三百多萬人，以老年憂鬱症盛行率百分之二十推估，至少有超過六十萬老年人罹患憂鬱症。
居然有這麼多人罹患老人憂鬱症！重點是，多數人並不認識它、不了解它，長期以來缺乏足夠關注，以至於診斷率和就醫率都偏低。
常被誤解為自然老化或失智
就老年醫學來看，年長者最容易發生的精神問題有「3D」──失智症（Dementia）、瞻妄（Delirium），以及憂鬱症（Depression），其中憂鬱症是較難察覺的心病。
當自己或長輩抱怨「這裡痠、那裡痛，沒精神、晚上睡不好……」等症狀，去醫院檢查卻找不出任何異常時，家人或旁人會說，「生活又沒什麼煩惱，上了年紀都這樣吧！這是自然老化」，甚至認為是「疑心病」或「裝病」呢！
還有可能「做什麼事都提不起勁、變得比平常沒精神，沒有食慾，注意力難集中，記性愈來愈差，懷疑別人……」這往往會被認為「可能失智了」吧！
其實，上述現象很可能是「老年憂鬱症」作祟！
「由於老年憂鬱症的症狀和老化及初期失智很像，常被忽略或誤解而延誤治療。」蓮花基金會董事長、台大精神醫學部主任黃宗正表示，老年憂鬱是可以治療的疾病，慢性嚴重憂鬱會使大腦海馬迴（記憶中樞）受損、變小，記性變差，如果不及時治療，容易演變成失智症，身體的其他疾病也較難控制。
老年憂鬱症和失智症同樣都有記性較差、健忘症狀，黃宗正董事長表示，差別就在於「病識感 ──對自己健康狀態的覺知能力」。憂鬱症患者通常有病識感，知道自己可能生病，而會擔憂或問，「自己是不是有問題？」失智症患者大多無病識感，往往會堅持「我沒病啦，你們很奇怪」，一般都必須由家人發現才就醫。
異於青壯年憂鬱症的特定症狀
除了憂鬱，典型症狀是對一切都感到「悲觀」，進而對未來的想望都失去動力，睡眠節奏混亂，情緒也不斷在沮喪和振奮之間轉換，中午以前狀況容易變不好。憂鬱症沒有年齡差異，任何年齡層都可能罹患。
日本精神科醫師和田秀樹在《他是憂鬱，不是失智了》提及，老年憂鬱症常出現以下幾個乍看並不明顯的非典型症狀 ──
‧焦躁不安、靜不下來：許多人會出現好辯、煩躁，甚至變得坐立難安、只要靜下來就會擔心焦慮，或是變得比年輕時更容易發脾氣，這其實隱藏著憂鬱症的因素。
‧心悸、呼吸急促、失眠、食慾不振等自律神經系統的症狀：其中最常見的就是失眠、食欲不振。憂鬱型失眠主要特點是，即使睡著了，也會在清晨四、五點左右醒來，或整晚睡眠斷斷續續的。
‧不切實際的妄想：變得固執，堅持非黑即白的言論，對一件事過於執著；如果這些態度裡還包含「不切實際的妄想」 ──沒病卻覺得自己一定生病了或得了不治之症、將所有事情都歸咎於自己的問題、對金錢不安，覺得會愈來愈窮……等。
‧傍晚開始出現症狀：大多從傍晚開始出現整晚不適的症狀，所以當一到傍晚就行為異常或不安，必須留意。
‧身體不適：經常抱怨腰痛、心悸或胃痛等身體不適症狀，常四處就醫，檢查卻沒有任何異常。
‧記憶力衰退：年輕的憂鬱症患者很少出現記憶障礙，但老年憂鬱症容易導致記憶力衰退，開始對事物失去興趣，注意力也變得散漫，容易被誤解為失智。
如果年長者出現上述疑似憂鬱症症狀，應盡快就醫診斷。
老人憂鬱量表簡式 Geriatric Depression Scale， GDS
想了解自己或長輩是否罹患老年憂鬱症，可測試老人憂鬱量表；請評估過去一星期中的情況，並計算分數，分數愈高表示愈有憂鬱傾向。
分數 情況描述
口1分 基本上，您對您的生活滿意嗎？（否，得 1分）
口1分 您是否常常感到厭煩？（是，得 1分）
口1分 您是否常常感到無論做什麼，都沒有用？（是，得 1分）
口1分 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事？（是，得 1分）
口1分 您是否感覺您現在活得很沒有價值？（是，得 1分）
口1分 您是否減少很多的活動和嗜好？（是，得 1分）
口1分 您是否覺得您的生活很空虛？（是，得 1分）
口1分 您是否大部分時間精神都很好？（否，得 1分）
口1分 您是否害怕將有不幸的事情發生在您身上？（是，得 1分）
口1分 您是否大部分的時間都感到快樂？（否，得 1分）
口1分 您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題？（是，得 1分）
口1分 您是否覺得現在還能活著是很好的事？（否，得 1分）
口1分 您是否覺得精力很充沛？（否，得 1分）
口1分 您是否覺得您現在的情況是沒有希望的？（是，得 1分）
口1分 您是否覺得大部分的人都比您幸福？（是，得 1分）
●資料來源：台大精神醫學部主任黃宗正
分數說明：
1.得分0~4分：身心適應狀況良好。
2.得分5~9分：有輕微憂鬱傾向，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。
3.得分10~15分：有較嚴重憂鬱傾向，建議轉介精神科治療或接受專業輔導。
1.得分0~4分：身心適應狀況良好。
2.得分5~9分：有輕微憂鬱傾向，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。
3.得分10~15分：有較嚴重憂鬱傾向，建議轉介精神科治療或接受專業輔導。
睡與醒之間 ──失眠
「一般而言，有失眠的人相較於沒有失眠的人，有四倍高的風險會出現憂鬱症。」台大精神醫學部暨睡眠疾患中心主治醫師陳錫中表示，憂鬱症的患者百分之八十都有嚴重的失眠；憂鬱症康復後，仍有百分之五十會持續失眠，且日後有較高的風險會復發。
陳錫中醫師表示，失眠其實並不一定是早期發現老年憂鬱症的重點，因為老年人原本就有比較高比例會出現睡眠障礙，重點在於失眠有多嚴重，或有哪些睡與醒的問題出現時，才需要特別注意可能和憂鬱症有關。
「過去研究發現，包括睡不著、入睡困難、長睡眠時數、夜眠中斷、早醒，或白天疲倦、嗜睡、易怒、不專注、提不起勁等現象，才會造成健康上的影響。」陳醫師認為，若老年人只有單純晚上的睡眠問題，但白天一切正常，生活品質不受影響，這樣的失眠比較像正常老化，和憂鬱症的關係較低。
所以，單從失眠症狀很難判定，需要與之前睡眠做比較，及同其他症狀評估確認。
悲傷反應 ──閥值下憂鬱症
有一對老夫妻，孩子長年在國外，他們養了一隻狗，視如己出。半年前愛犬過世，老先生一直鬱鬱寡歡，持續每星期去寵物墓園拜三次。老太太感覺不對勁，趕緊帶先生看醫師。
「我（他），是不是有憂鬱症？」遠東聯合診所身心科主治醫師吳佳璇表示，就如上述老夫妻，多年來幾乎每天都有幾十個人求診，想確定自己或家人是不是罹患憂鬱症。
面對不同生活遭遇，每個人都有不同程度的悲傷反應，到底什麼樣的程度算憂鬱症？
「我們不能阻止悲傷，但如果過一段時間，情緒還一直處於低潮、影響正常生活，就是一種『症』了。」吳佳璇醫師引述老年精神醫學學術委員會的一篇專欄報導指出，近幾年國內外研究者提出「閥值下憂鬱症」，表示雖未達憂鬱症程度，但已造成日常生活失能，以及對生活品質和身體存在的疾病帶來影響等。一般人難以界定，需要醫師專業判斷，給予不同的治療方式。
「還有許多躁鬱症病患也經常以為自己是憂鬱症來求診。」在吳醫師的臨床個案中，這類情況十分常見，「大部分人不會記得躁期很 High的情緒，但對於鬱期的不快樂卻印象深刻，以為是憂鬱症，這些都需要醫師更進一步診斷才能確定。」
為何，會罹患老年憂鬱症？
老年因為面臨各種失去，也就容易引發各種不安，是導致老年憂鬱症的主要心理因素。
「明明生活中沒有憂慮的事，為什麼會罹患老年憂鬱症？」多數人對老年憂鬱症不了解，往往不知自己或長輩到底怎麼了。
更需注意的是，老年人身心連結強，當身體健康出狀況，容易引發心理問題；心生病了，也容易引發身體問題；身心相互影響、惡性循環更甚於青壯年。
認識老年憂鬱症可能的身心因素及治療方法，讓我們更了解自己，也對年長者更有同理心；及早察覺，及早發現，及早診斷，及早治療。
老年憂鬱大多是生理性因素
有一位六十五歲老太太跳海自殺，送到醫院緊急救回一命。經過腦部影像檢查，發現她近期有腦中風（腦梗塞），雖然沒有任何肢體無力之症狀，但腦血管堵塞可能已影響認知情緒功能的迴路；病史詢問得知，她過去四個月已有明顯憂鬱症狀並兩次自殺獲救，但家屬並未積極帶她就醫，推斷可能就是腦梗塞後產生憂鬱症。
不過，老太太先住院治療憂鬱症，當憂鬱情況改善後，卻明顯出現失智症症狀。
黃宗正董事長表示，老太太原本在腦梗塞後產生老年憂鬱症，卻一直未得到妥善治療。這種六十五歲後第一次發病的憂鬱症，往往與青壯年的憂鬱症大不同，「許多是腦血管疾病引起」，如中風、小血管梗塞、血管病變等。
「老年憂鬱症和失智症，兩種疾病症狀易混淆也互相影響。」黃董事長表示，腦血管阻塞不僅可能造成中風，如果影響憂鬱迴路，可能造成憂鬱症；如果影響認知功能迴路，可能導致失智症。此外，憂鬱症也會引起所謂假性失智，記性變差，經常忘東忘西；長期憂鬱更會造成腦部損傷，引發失智症。
根據和田秀樹醫師的經驗，約有兩成的阿茲海默症患者在初期罹患憂鬱症，若有血管性失智症或腦梗塞後遺症者，罹患憂鬱症的機率更高。意思是，老年憂鬱症狀不是會合併失智現象，就是會成為失智症前兆。
黃董事長根據臨床經驗指出，老年憂鬱許多是生理性因素──體質變化引起，透過抗憂鬱藥物治療，或治療腦血管阻塞情形，能達到良好的治療效果。這時候，生理治療比心理諮商更具療效。
心理上「不斷失去」是主因
一位老先生帶著七十幾歲的妹妹來求診。不久前，他的妹婿心肌梗塞不治，妹妹無法接受突如其來的打擊，每天都在悲傷中，晚上也睡不好，開始討厭自己……
經過吳佳璇醫師治療，妹妹的老年憂鬱症情況逐漸好轉；後來，老先生及太太在兩年間相繼往生，一連串的驟變雖然令妹妹哀傷，但因持續治療，並未發展成嚴重憂鬱症。
老年喪偶，是一個重大失落，留下來的另一半容易沉浸在沮喪低落的情緒中，若一直沒改善，可能因此罹患憂鬱症。
「年紀愈大失去愈多，包括身邊的人一個個先走，生離死別、身體機能慢慢衰退而失去健康，自我形象喪失、退休身分喪失、失去住家財產……甚至連心智也會逐漸喪失……最後會覺得自己老了沒用。」董氏基金會心理衛生中心主任葉雅馨表示，心理因素也是引起老年憂鬱症的原因，但她強調身心相互影響，因為「身體不好，怎麼也快樂不起來。」
人生，就是一個不斷失去的過程，最後生命也將失去，年長者感受尤其強烈…… 因為面臨各種失去，也就容易引發各種不安，甚至處於「哪一天會不會因為……就突然走了？」的狀態中，是導致老年憂鬱症的主要心理因素。
罹病高風險因子
「除了腦部病變、女性、年輕曾罹患憂鬱症、失眠等生理因素外，還有心理因素，包括喪偶，罹患率也較高。」黃宗正董事長提出容易罹患老年憂鬱症的五個高風險因子。
不過，更需特別留意的是，老年人是自殺高風險族群，而老年憂鬱症也是導致自殺的重要因子之一。
根據衛福部統計，一九九四年到二○一七年的國人自殺死亡率，六十五歲以上的老年人一直居高不下，顯示老年自殺的情況嚴重，占所有族群中最高比例。
那麼，預防老年憂鬱症，是不是等於預防自殺？
吳佳璇醫師認為，「雖然憂鬱症會導致自殺，但自殺不同等於憂鬱症。老年人的自殺死亡率較高，代表他們意圖結束生命的意志堅決，可能是生病了，或感覺沒有未來。」
憂鬱症的認知治療
除藥物治療，美國精神科醫生 Aaron Temkin Beck在一九七○至八○年代提出認知行為治療，是許多精神科醫師會採用的心理治療方式；透過與病患對話，引導正面思考，克服負面想法。
陳錫中醫師舉例說明 ──
一位老先生出現「失能想法」，覺得「自己老了、身體差了、不中用，不如死了算了。」這樣的負面想法源自老先生壓根認為「不麻煩別人，才值得被尊重」，這是一種「認知基模」。
有一次，老先生跌倒在地，路人伸出援手扶起他；老先生感謝之餘卻心想：「這麼丟臉沒用，連走路都不會，還能做什麼？」這一連串「不加思索」導致憂鬱的想法，就是「認知謬誤」催生的產物。
認知謬誤，接近「邏輯上的謬誤」，如非黑即白、倒果為因、事事關己、過度推論等。老先生可能犯了「過度推論」的「認知謬誤」，將跌倒，「不合理的」推論到自己不會走路、什麼都不能做了；其實，跌倒其實只是跌倒，老化只是其中一種理由。
藉由治療師的會談技巧，以蘇格拉底式的問話方式，鼓勵患者檢視自己潛藏在失能想法（成見）下的「認知謬誤」，進而發展出更健康的「替代想法」，藉此改變對事物的見解，將負面情緒引導為正向。
老年憂鬱症如何預防？
英國腫瘤學家發現，土壤裡常見的菌類──「牝牛分枝桿菌」能刺激腦部的血清素分泌，只要常常接觸泥
土就能吸收到，有助於改善心情、減少抑鬱。
青春一去不復返！我們無法阻止歲月老去，卻可以避免憂鬱上身，讓老後生活精采有意義。
早發現，早預防
孫越七十六歲那年，有天吃完早餐，突然想到兩位教會資深工作夥伴生病，又想到正在推展的工作不知該怎麼進行，一時無法克制情緒，感覺很悶很不舒服。他馬上去看精神科醫生，經過治療後好多了；後來又有次情緒低落，透過醫生的診斷治療，安然度過低潮。
在世時總展現陽光形象的董氏基金會終生義工孫越，過去曾坦言自己不是強者，也會有想不開的時候，但他願意面對且不忌諱就醫，也不排斥藥物治療，沒讓憂鬱症纏身，老年生活充實又精采。
黃宗正董事長認為，早預防、早發現、早就醫，就是避免發展到成為真正憂鬱症的最好方法。
自己或家人對老年憂鬱症的認識及就診意願，影響了老年憂鬱症的預防效果，這種現象普遍存在於世界許多國家。從董氏基金會資料可得知，老年人口的各種精神疾病中，以憂鬱症的盛行率最高，約占百分之十六至二十六，其次才是失智症。
有氧運動、營養、接觸大自然
「大腦使用了五、六十年以上，在自然情況下多多少少都有病變，只是影響程度不同而已。」黃宗正董事長建議大家，平時可以做稍微有點喘的，「有氧」運動（如：慢跑、快走、游泳、踩運動腳踏車），進行深度呼吸的活動，不僅能有效預防腦部病變，也能促進多巴胺、血清素的分泌，避免憂鬱情緒。
「多到戶外走走、適當曬曬太陽，讓身體製造維生素 D，促進血清素的製造與釋放，不僅可以穩定情緒，也可以改善睡眠狀況。」黃董事長認為，這是最自然、健康、又省事的好方法。
二○一三年國衛院群體健康科學研究所研究員潘文涵發表研究發現，台灣的老人家若缺乏鐵質、維生素 B6及葉酸，發生憂鬱症狀的機率是一般銀髮族的七倍。因為維生素 B6、葉酸等是合成血清素的輔酶，如果不足，血清素無法順利合成，憂鬱情緒就容易找上門。
英國腫瘤學家歐布萊恩（Mary O'Brien）意外發現，「牝牛分枝桿菌」能改善病患的壞心情，因為「牝牛分枝桿菌」能刺激腦部的血清素分泌。此菌是土壤裡常見的菌類，只要常常接觸泥土就能吸收到，有助於改善心情、減少抑鬱。
此外，英國神經學家羅瑞（Christopher Lowry）也發現，「三至四片菠菜葉，就含有八百多種的土壤好菌。」所以，直接吃菜園的蔬果，也能吃到豐富的「牝牛分枝桿菌」。
做好退休規畫、保持學習力
大家普遍重視養生，現在的老年人都比想像中還要年輕、有活力；退休之後還有很長的人生。
「對大部分人來說，退休是人生的一道分界，如果退休之前沒有為未來做好規畫，很容易頓時失去生活重心，引發憂鬱情緒。」葉雅馨主任表示，這種現象在公眾人物身上更明顯，當他們退下舞台和光環，走入另一種生活模式，必須做出更多調整適應。
葉雅馨主任強調，預防老年憂鬱症，不是等到老了以後再說，而是不分年齡，每個人都應及早做好規畫。
九十歲的蘇奶奶，會自己上網看影片學刺繡，還會使用手機通訊軟體和家人及遠在國外的孫子進行視訊。她活到老學到老，學習力不輸年輕人，形象樂觀開朗，如果不特別提起，根本不會想到她曾經深陷憂鬱低谷。
八、九年前蘇奶奶罹患卵巢癌開刀治療，病情獲得控制，沒想到一年多後老伴去世，一連串事件及重大變化，讓她變得鬱鬱寡歡，幸有家人關懷、帶她求助於黃宗正董事長，經治療逐漸痊癒。找回健康後，保持旺盛的學習力及規律的日常活動，是蘇奶奶預防復發的方法。
葉雅馨主任表示，「保持學習或參與義工團體或學習型的社團活動，可以活化腦部，不僅預防失智症，也可以建立除了家人外的朋友支持系統，進而預防老年憂鬱症。」
信仰，建立無常觀
多年前，黃宗正董事長的太太發現早期乳癌，當醫師宣布檢查結果時，她沒有驚慌，而是平靜地詢問接下來該如何治療、需要怎麼配合。太太癒後情況良好，他回想這段經歷，「我們知道一切現象都是『無常』，可以平靜客觀面對。」老年人因為生命當中不斷的失去，如果不是從平常就建立無常觀，很容易因此感到失落、憂鬱。
無常觀源自於佛教思想，認為世間萬物有生就有滅，有聚就有散，有如花開花謝、潮起潮落。世間的生老病死，是任何人都逃不掉的千古定律，也是自然的真理；當我們真正體悟生命無常，更能珍惜當下，活在當下，積極面對生活。
「有正確宗教信仰的人，比較不容易憂鬱。」葉雅馨主任提出信仰對於心理健康的重要性；陳錫中醫師也表示，西方醫學的一些認知行為治療，其核心精神其實是源於東方宗教，也包含佛教的精義。
「憂鬱症的認知治療，有點像佛教的禪宗思想。」陳錫中醫師說明，經由專業的治療技法，引導患者看清不合理的前意識（不是潛意識），所帶來的負面情緒思考慣性，產生新的、健康的、正面的想法，而能離苦得樂。
所屬出版品
生命雙月刊156期
