【生存美學】

大象的鼻子──談「鼻胃管」灌食

文/許禮安醫師(高雄市張啟華文化藝術基金會執行長)
圖/高雄市張啟華文化藝術基金會提供
 
台灣去年統計發現:安養機構住民有百分之九十四都插著鼻胃管。這是台灣之光嗎?還是台灣之恥呢?

你願意被插著鼻胃管灌牛奶嗎?

多數家屬都沒被插過鼻胃管,甚至醫護人員也一樣,根本不知道被插鼻胃管的痛苦,完全沒有那種「身體感」。我認為:沒有經驗的人其實不夠資格做決定!可是在台灣,要在衰弱的病人身上做什麼處置,多半都是家屬「說了就算」,至於病人說的?「說說就算了!」
 
被插鼻胃管的病人只要清醒,一定是持續存在不適感:鼻孔有異物感,單側鼻塞。意識不清的病人,多半會不由自主的去拉扯,然後就會被「雙手約束」。
 
鼻胃管看得到的只是外面那一截,裡面從鼻孔、食道一直到達胃部,至少還有五、六十公分。最近聽說有兩截式鼻胃管,外出時可以在鼻孔出口拆掉套住,外表比較不明顯,看不到「大象的鼻子」,但「身體感」還是一樣不舒服。
 
我之前遇過食道癌病人,外科醫師建議趁早做胃造口,預防將來末期沒辦法從口進食,到時身體虛弱風險比較高。結果病人雖然已經食道癌末期,仍可由口進食,卻因為胃造口周圍胃酸滲漏劇烈疼痛,從急診收住安寧病房,這是「未蒙其利,先受其害」。
 
我也遇過末期病人住進安寧病房時,下腹打洞已經有膀胱造口,但護理師跟我報告:病人竟然可以自行解尿,這是荒謬的醫療處置。

你願意有鼻胃管而被雙手約束嗎?

我在衛生署花蓮醫院當家醫科主任時,收治一位阿公住進內科病房。他雖然身體虛弱消瘦,但意識清醒可從口進食,只是吃很慢很少。某日女兒當著病人面前要求我:「醫師,你幫我爸插鼻胃管,我要給他灌營養品和補品。」我說:「有問過你爸嗎?」女兒很兇回答:「不用問他啦!你給他插下去就對了。」我問阿公:「你女兒說要幫你插鼻胃管,你要插嗎?」阿公拚命搖頭。
 
於是我跟女兒說:「還清醒可以吃東西的病人,插鼻胃管會很不舒服。不然這樣吧:我先幫你插一條試試看,如果你不覺得不舒服,我再考慮幫你爸插。」這下子換女兒拚命搖頭。
 
家屬都避之唯恐不及,為什麼會忍心插在病人身上呢?網路上有人嗆我:「許醫師,你這樣是在羞辱家屬!」我不客氣的回話:「連自己生病的老爸都不願意尊重,憑什麼要我尊重?」
 
插著鼻胃管必然有「異物感」,意識模糊時手就會不自主去摸索和抓取,照顧者擔心鼻胃管不小心被拔掉,而且護理人員還要寫「意外事件報告」、請家屬簽署「約束同意書」,讓病人合情合理又合法的被迫雙手捆綁。我們應該調查:有沒有當事人自己簽署「約束同意書」的?我猜應該沒有,都是由家屬簽署,由親人決定我們將來應該如何被對待!可是,明明沒人願意這樣被對待!

安寧療護尊重自主權與個別差異

安寧療護一向都強調「尊重自主權」、「尊重個別差異」,所以不按照「SOP(標準流程)」的劇本走。例如,嚴重腸阻塞的病人會劇烈嘔吐,內外科的標準流程都是「絕對禁食」,同時「插鼻胃管引流」。
 
可是,在安寧療護不一樣,病人說:「我不要插鼻胃管!」我說:「可是你會吐得很厲害。」病人說:「沒關係,等我受不了,再來插。」我回答:「好!等你覺得不舒服,隨時跟我們講。」
 
病人說:「幫我插鼻胃管,可是星期日我要去教會,你要幫我拔掉,等我回來再重插。」我說:「好!你不怕痛苦,我也不怕麻煩。」病人說:「等我脹得很不舒服,你再幫我插鼻胃管抽乾,然後就拔掉。」嚴重腸阻塞是連口水(一天一、兩千西西)和胃酸(一天兩、三千西西)都過不去,會倒流而嘔吐。我不能說:那條「silicon(矽質鼻胃管)可以放一個月,你只放一週甚至一天會不會太浪費?」
 
曾經有位子宮頸癌末期病人合併腸阻塞,已經插著鼻胃管引流,某天查房跟我說她想喝西瓜汁,內外科標準流程不允許,安寧療護卻可以。反正不管從鼻胃管灌,還是從嘴巴喝,已經有鼻胃管可以引流,怕什麼?而且我說:你不給她喝西瓜汁,請問她接著幾天會想什麼?當然是思念西瓜汁啊!我只跟她說:「可以!但是渣要濾乾淨,我怕鼻胃管塞住要重插。我不怕麻煩,但我怕你受苦。」

莫以善意為名壓迫病人

恩師余德慧教授說,「人在社會行走,必然帶著『社會面皮』!」講白了就是「面子問題」,是身體形象的自我認知,也是一個假面具。
 
鼻胃管的外在是面子問題:大象鼻子不好看;內在則是展現病人對身體的自主權與掌控權。
 
《孟子 ‧告子篇》曰:「食色,性也。」食和色都是基本人性,古人說「民以食為天」(出自《史記》),假如連最基本的由口進食都做不到,就是沒有生存能力了。
 
現代醫療發達,除了鼻胃管,還有更可怕的「胃造口(肚子打個洞塞進一條管子)」。假如能醫治好,暫時依賴人工管灌提供營養,倒還說得過去;但是,已經不會好,卻被迫躺在床上,一直灌牛奶灌到長命百歲,或灌到死為止。沒經過病人同意,只因為這樣照顧起來比較方便,就該考慮倫理準則的「己所不欲,勿施於人」,而不是以強欺弱、以多欺少的「霸凌」老人和病人。
 
除了「照顧本位」或「醫護本位」的習性,還有想給更多營養的迷思。癌症病人接受化學治療,要有足夠營養提高抗癌本錢;在安寧療護裡,末期病人營養愈多,反而死得愈快,因為癌細胞在搶營養。
 
我曾去看一位接受安寧居家療護的獨居阿嬤,她被診斷胃癌末期,沒辦法手術和化療,孫女偶爾來探望,煮一鍋稀飯配醬瓜和豆腐乳吃兩天。阿嬤確診後活了兩年多,我開玩笑說:「可能是胃癌細胞每天泡在醬瓜和豆腐乳裡,長不出來了。」
 
我剛開始當家醫科醫師時,很認真向病人衛教,要病人多運動。常有病人問我:「醫生,你都做什麼運動?」我不能誠實回答:「這個醫生坐著都不動。」所以愈講愈心虛。
 
自己都做不到,怎麼好意思叫病人運動。家屬都不願意自己被插上鼻胃管,為什麼沒問過病人願不願意呢?鼻胃管是要插在病人身上啊!家屬覺得是「幫」病人,我卻覺得是「以善意為壓迫」在「折磨」病人。
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生命雙月刊154期
活著,是最好的禮物;善終,是最美的祝福

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