【專題企畫】
安樂死，安樂嗎？
企畫／編輯部 採訪撰文／吳立萍 攝影／鄭宇騏
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我要安樂死? 在極端疼痛與生命意義
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二○一五年八月，一位擁有大學工程科系學歷的病患，因罹患結腸癌，癌細胞移轉至肺、肝、骨頭，歷經幾輪化療，接受安寧照護，最後再也無法忍受痛苦，決定提前結束生命。他在家人陪伴下至瑞士接受「醫助自殺」，親自為生命畫下休止符。
這是台灣第一位接受「醫助自殺」、也是一般誤以為所謂「安樂死」的案例。
極端疼痛，醫療能解？
人為何會想安樂死或醫助自殺？往往是因無法承受極端病痛之苦，想以提早結束生命的方式來解除痛苦。
不可否認的，醫療有其極限。當人處於極端疼痛，發現自己別無選擇、走投無路；為了結束痛苦，很可能就會嘗試自殺，留下悲劇，何況尋求安樂死。
「一根頭髮，可以把我折騰得死去活來：一隻螞蟻，會讓我痛不欲生。」一位運動神經元疾病患者道出心聲。究竟極端痛苦有多痛呢？沒有經歷過的人或許難以體會，那麼能靠醫療方式解除這種痛苦嗎？
根據前台大醫院緩和醫療病房護理長王浴的臨床經驗，在安寧醫療處置上，會經過一套完整的疼痛評估，確認疼痛類型，再給予投藥，可能會使用上的藥物為：非消炎止痛性藥物（如類阿斯匹靈等）、弱嗎啡、嗎啡、輔助藥物（如神經痛，單靠嗎啡效果可能沒那麼有效），以及有時候會使用到類固醇。這些都不能自行隨意取得、服用，得經過醫師評估。
王浴表示，目前安寧醫療可以減緩百分之九十五的疼痛，除了少數可能是非單純的身體疼痛，以及隱含其他無法言說之痛，亦即所謂「身心靈整體痛」。
馬偕醫院精神科暨自殺防治中心、安寧中心主任方俊凱醫師表示，「痛苦」非醫療用詞而是情緒用詞，難以用客觀數字衡量，「如果將痛苦的指數定為十，使用嗎啡可以降到二或三，這時是否還『痛苦難耐』，每個人的承受度不同；如果要完全不痛，就是讓病人呈昏迷狀態了。」
安樂死，過程會不會痛？
接受安樂死或醫助自殺，真的就能死於「安」、「樂」嗎？安樂死過程，會感到痛苦嗎？
台大醫院醫學研究部主治醫師暨台大生醫倫理中心主任蔡甫昌教授表示，目前世界上極少數通過「安樂死法案」的國家，使用的方法是由醫師或相關專業人員為被施行者注射致命藥劑；另一種是比較多國家及地區通過的「醫助自殺」，由醫師或相關專業人員提供致命藥劑，由當事人自行注射或服用。都是透過藥物的作用先進行麻醉，再抑制呼吸或心跳。
注射或服用藥物之後，並不是馬上產生作用。根據美國學者Okie於一九九八至二○○四年間，針對奧勒岡州醫助死亡個案所做的統計，從服下藥物到死亡的平均時間為二十五分鐘，但也有少數人存活四小時，甚至三十七小時或四十八小時。
「在等待死亡的過程中，其實非常恐懼。」方俊凱醫師表示，人被麻醉之後仍有意識，是否還能感覺呼吸或心跳被抑制的痛苦，其實很難論定。
佛教淨土觀點則認為，即使腦死，在神識未離開身體前，任何碰觸都會引發非常大的痛感，何況只是麻醉或昏迷。
佛光山副住持暨南華大學副校長慧開法師表示，美國一共有三十四個州的刑法採取靜脈注射藥物的方式來執行死刑。死刑犯所注射的致命藥物，其內容基本上包含麻醉劑、鎮定劑、肌肉鬆弛劑，以及可抑制心跳的高劑量氯化鉀。「安樂死的執行方法，其實和死刑一樣！」
找到生命意義感
極端疼痛往往不只是身體上的感知，還有「心」與「靈」的部分，這部分無法靠醫藥緩解及消除。慧開法師提出觀點，認為尋求安樂死的真正原因其實是「生命的無意義感」。因為安樂死只解決「身體」的痛，並未解決「心」與「靈」的痛。
方俊凱醫師的臨床案例中，有一位女性乳癌末期病人因病痛失去求生意志，多次向他表示想一死百了。她原本擔任特教老師，有一次她的學生——一對雙胞胎兄弟來看她，孩子年少不懂事，直接爬到她身上熱情擁抱，讓她露出許久不見的笑容。事後方醫師問她，你不痛嗎？她回答當然痛，但不忍心推開孩子，甚至也不再主動求死了。
「當她體認到擔任特教老師在她生命中的意義，重新找回生命存在的價值，一種自我肯定感，讓她可以『超越痛苦』，面對接下來的生命歷程。」方俊凱醫師去看她時，她突然緊緊握住他的手，感激他給予她最多的幫助，表示若再不說謝謝，以後可能沒有機會了。從心理和靈性層面給予病人關懷，是最好的止痛藥。
生產的疼痛被列為「三大痛」，「特別是初產婦的分娩，疼痛程度可以達到八至九級，甚至少數產婦可達十級的疼痛。然而，只要一聽見baby洪亮的號哭聲，所有疼痛都拋到九霄雲外了。」慧開法師認為，迎接新生命的喜悅，是精神上的最大滿足，可以讓產婦超越疼痛。
家人的支持與關懷
退休電視體育主播傅達仁，因罹患胰臟癌末期，在瑞士取得執行「醫助自殺」資格，他日前表示，「雖然我是安樂死的倡導者，但其實我很想活。」
「在國際上取得安樂死或醫助自殺的資格後，要不要執行，最後的決定權仍在當事人手中。」蔡甫昌教授表示，目前國際上大多公認以餘命六個月以內者，作為判定是否取得安樂死或醫助自殺的資格。以傅達仁為例，他取得資格後仍心繫家人，決定暫不執行，並主持兒子的婚禮，表示他其實是可以透過安寧緩和療法，並在與家人的相處中，找到生命存在的價值和意義。當他完成生命的階段任務，終能放下一切面對生命終點時，送給家人一份最美好的生命教育禮物，這才是真正的此生無憾。
家人是最重要的精神支柱，慧開法師提及，美國著名精神醫學暨死亡學者伊莉莎白．庫布樂．羅絲醫師（Dr.Elisabeth Kübler-Ross,1926〜2004），畢生致力陪伴照顧絕症末期與臨終病人四十多年，在她的臨床實務經驗裡，只有一個病人要求安樂死。她與這位病人詳談後，發現並不是他自己想死，而是母親無法承受他現在的狀況，才答應母親要安樂死。後來羅絲醫師安慰開導病人的母親，化解一場可能發生的遺憾。
家人的態度影響病人的心情；同樣的，病人在面對病痛時選擇的方法，也影響家人。在身體極端痛苦之下冀求以安樂死的方法解決生命，何嘗不是一種遺憾，留給家人的可能也是更難以言喻的痛。
誠如羅絲醫師所說：真誠的愛與關懷，可以幫助病人及他們的家屬，面對自然到來的生命最後階段，完成未盡的人生任務及功課，這個時候沒有人會要求安樂死。
安樂死合不合法？ 在國際與台灣之間 |
老年化世代來臨，世界各國討論「安樂死」聲浪不曾停歇，大部分國家沒有結論，少數通過立法合法化的國家也都存有爭議。
這些國家允許安樂死或醫助自殺
安樂死其實非現代議題，而是比安寧療護早約兩千多年就在執行了。方俊凱醫師表示，「文獻記載，古羅馬時代，對國家有很大貢獻的人，如元老院的元老，在病重又無藥可醫的時候，可以安樂死。」
近代世界第一個允許「積極安樂死」的國家為荷蘭，二○○一年立法通過，允許病人處於「不能忍受」及「病情沒有改善」的條件下接受安樂死。其實早在一九六○年代荷蘭醫師Gerrit Kimsma便開始推動安樂死合法化；在一九七七年更為病人執行第一例安樂死，掀起生命權與道德的嚴肅爭議。
繼荷蘭之後，比利時、盧森堡、哥倫比亞及加拿大魁北克省，陸續通過安樂死法案，允許「積極安樂死」。其中比利時是安樂死條件最為寬鬆，只要患有不治之症者手持歐盟健康保險卡，即可免費安樂死。比利時也是國際唯一規定任何年齡、包括兒童都可選擇安樂死的國家，甚至考慮開放健康者安樂死的作法，在在讓國際投以驚異的眼光。
世界上第一個允許「醫助自殺」的國家瑞士，一九四一年立法通過，也是目前唯一開放為外國人施行「醫助自殺」的國家；不少外國人以「自殺旅行」方式，前來瑞士求助。不過，當事人得在清醒、理性狀態下，自己動手完成最後一個動作，像四肢癱瘓者就無法執行了。
根據《報導者》採訪瑞士協助自殺組織「尊嚴」董事路雷表示，「很多人誤以為『尊嚴』會說服和鼓勵病人結束生命，實際上真正由我們完成協助自殺的個案，只占會員數的百分之三。因為我們花更多時間，防止絕望的人用可怕的方式獨自離世，希望讓受苦的人在走入死亡前，能得到專業醫療協助，知道還有其他的路可走。」
目前允許「醫助自殺」的國家地區有，瑞士、加拿大、芬蘭與美國華盛頓州、奧勒岡州、加州、佛特蒙州、新墨西哥州、蒙大拿州、科羅拉多州等；德國只允許家人、親友協助當事人自殺，營利、執業性質的協助自殺行為是違法的。
安樂死或醫助自殺涉及醫學、法律、道德、人權、宗教等多方因素，世界上僅有極少數國家合法；即使合法，每個國家的客觀條件與當事人所處的主觀環境也不同，各有其嚴格的評估標準及執行程序。
是否被濫用？間接助長自殺？
根據二○一五年《經濟學人》所做的民意調查，十五個歐美國家中，有十三個國家過半數民眾支持末期病患安樂死合法化；十一個國家過半數民眾支持生理遭受極大痛苦的非末期病患，有合法提出安樂死要求的權利，顯示一般民眾對安樂死的支持度很高。但大眾對安樂死真的深入了解嗎？還是存在著想像中完美但卻模糊的認知？
慧開法師表示，euthanasia（安樂死）原文有「好」或「安易」之意，卻沒有任何「快樂」或「不快樂」的意涵；中文翻譯其實是不恰當的，但現在大家已經積非成是，難以更改。
「比利時魯汶大學的化學教授湯姆•莫替爾（TomMortier），其母親拜託兩位朋友開車送她到布魯塞爾自由大學，由在比利時居領先地位的安樂死倡導者暨提供者溫．狄斯特曼（WimDistelmans）醫師為她注射了一針致命藥劑，她才六十四歲，身體健康。」慧開法師提及，狄斯特曼在執行安樂死之前，並未通知她的親人，直到第二天莫替爾才被告知，他崩潰了。母親的死，將這位化學教授從比利時的「極端自由主義安樂死法律」的溫和支持者，轉變成「最直言不諱的強烈反對者。」
不論安樂死或醫助自殺，在已實施或仍在討論的國家和地區，最大的爭議點都在於：這樣的法案是否會被濫用？是否間接助長了自殺人口？
根據比利時聯邦控制和評估委員會的數據，自從比利時通過安樂死合法化以來，申請人數持續上升，從二○○三年的兩百三十五件，至二○一五年成長至兩千零二十一件，「安樂死」約占全國所有死亡人數的百分之二。慧開法師認為，對照二○一一年美國十大死因，進入排行榜第十名的「自殺」人數，才占全美所有死亡人數的百分之一點五，顯見比利時的「安樂死」已經「氾濫成災」。
蔡甫昌教授以荷蘭的統計數字為參考，表示荷蘭通過安樂死法案之後，雖然申請並執行安樂死的人口逐漸增加，但相對的自殺人口卻有逐年下降趨勢，可以推測在安樂死法案通過之前，自殺者當中有許多是癌末或其他重病者。
由此觀之，安樂死法案是否又提供這些病人一個結束生命的「合法」選擇？
台灣舉辦公聽會，各抒己見
由於親身經歷家人接受無效醫療，在生命末期充滿折磨與痛苦經驗，退休教師賴台生主張「安樂死合法」，並發起連署，二○一六年十二月六日催生出台灣第一場以安樂死為題的政策公聽會。
這是台灣社會近年來第一次公開、正式討論「安樂死」議題，集結了包括陳榮基董事長、蔡甫昌教授等多位法學、倫理學、醫學等不同領域專家學者列席；會中贊成與反對者各抒己見，也論辯「自主權」和「生命權」的不同生死觀。
賴台生認為，如果人的「賞味期限」到了，自己可以決定生命的去留，「這不是殺死，是解脫！」
「人類對生命並沒有決定生死的權利……一個可能還能活下去的人，因為安樂死法案而選擇安樂死，等於浪費了一個人的生命。」中山大學戴正德教授在會中表示，如果一個人活著，可以讓別人感受到活著是有價值的，就有活著的責任，不能只講權利。
台灣關於安樂死合法化的議題，仍有許多待商議之處。但可預見的是，隨著病人自主權高漲的社會風氣轉變，安樂死與醫助自殺是否應予合法化的爭議，將是未來國內醫療界及法界都無從迴避的課題。
那麼，除了安樂死與醫助自殺，還有其他選項嗎？
「台灣《安寧緩和醫療條例》及明年一月六日將施行的《病人自主權利法》，就是提供另一個有尊嚴及合法的選擇，在必要時可以不施以急救或撤除維生設備，讓人得以善終。」台灣安寧舵手陳榮基董事長表示，安寧醫療有一套可以有效減緩或解除病人身、心、靈整體痛的模式，只要安寧照護更加完備，病人就不必要安樂死。
反對安樂死？ 在宗教信仰與醫學倫理之間 |
安樂死或醫助自殺議題存在許多爭議，因為不論是從宗教信仰或醫學倫理角度來看，安樂死的動機和念頭，以及執行方法都與其主張相悖。
尊重生命，宗教不允許安樂死
死亡是宗教最重視的一環，不論東、西方，幾乎所有宗教都對安樂死有很強烈的意見，提出許多理由反對。
方俊凱醫師表示，「基督教文化在西方盛行後，古羅馬時代的安樂死便不能執行了。因為生命是上帝的，自殺或協助他人安樂死都是褻瀆上帝的行為。」
以佛教觀點而言，生與死是不斷流轉、交替循環的，有情「生命」不曾、也不會死亡。「我們實際經驗到的『死亡』，只是『相對意義』的死亡，亦即『分段生死』的轉捩點。」
「肉體的『死亡』，只是無限的靈性生命在跨越生死之際，所經歷的一種時空轉換狀態——從當世角度觀之，是一期生命的落幕；從來世角度觀之，則是過度到下一期生命的開始。」慧開法師表示，生命內在的心識之流不可能被滅除，想以安樂死或自殺「一了百了」，根本是不可能的。
對宗教而言，生命都是神聖的，「猶太教與基督教認為，人身是依照上帝的形象創造，除了造物主上帝，沒有任何人有權力剝奪生命。印度教與佛教強調不傷害、不可殺生，當然更不能殺人。伊斯蘭教則認為生命是阿拉創造的，阿拉決定一個人可以活多長，任何人沒有權力改變，因此反對安樂死。」陳榮基董事長說。
陳榮基董事長曾參加一場國際安樂死研討會，來自希臘的學者表示，他的一位臨床病人，每天都看見已逝的親友，包括友善及不友善者，因為害怕而想接受「安樂死」；後來，他接受安寧療護，就不再有尋求安樂死的念頭，也不再看見令他困擾不已的景象。「從東方宗教信仰的角度來看，這些都是『冤親債主』。希臘人信仰東正教，看來因果的觀念不只在東方，而是東西方皆有。」
加工死亡，不符醫學倫理
想以「加工」方式提前結束生命、斷除一期生命中的因緣果報，無論在東西方信仰中都不被允許。那麼，在以科學實證為主導的醫學界，又是如何從醫學倫理角度看待安樂死？
「當一個人很痛苦，醫生無法解決，於是將病人弄死來解決病人的痛苦，這是違反醫學倫理的。」陳榮基董事長認為，維護病人的健康或減緩痛苦，最後陪伴病人好好善終，才是醫師的任務。
陳榮基董事長進一步說明，即使已通過安樂死法案的國家，其實也是在某些特殊情況下允許醫師協助病人死亡；法律上不處罰施行安樂死，卻讓醫生背負醫學倫理所不能接受的事情。
目前美國有意立法讓「醫助自殺」合法的聯邦州數有增加趨勢，美國醫學會的立場是：不鼓勵醫師介入這類醫療行為，尤其當此干預行為的主要用意是在終止他人生命。美國內科醫師學會也鄭重發表聲明，「我們反對讓醫師協助自殺合法化，因為這樣的醫療行為會引發倫理、臨床及其他方面問題……我們要保護醫師身為治療者的角色，而非殺手。」
在德國，醫師公會反對醫師幫忙開立處方、協助自殺，並且修法通過，這也被視為刻意防堵瑞士之協助自殺組織在德國大張旗鼓。世界醫學會也一再聲明，不論是安樂死或醫助自殺，都是藉由藥物主動終結病人生命，即使基於病人或近親的要求而施行，也不符合醫學倫理。
台灣安寧緩和醫療品質被評為亞洲第一、世界第六，安寧界普遍不認同「加工死亡」的安樂死，因為不加工延長生命、拒絕不必要醫療的「自然善終」，才是應該追求的尊嚴死。
蔡甫昌教授表示，雖然有愈來愈多西方國家漸漸能接受「積極造成病人死亡」，加州醫學會甚至訂出執行導引；然而，安寧緩和醫療起源的英國，仍在國會上否決了安樂死相關議題。
二○一五年比利時針對一百位請求安樂死的病患進行追蹤，統計出最後被准許的四十八人當中，有十三位改變主意，請求延期或取消；超過半數人表示，僅僅只是被允許安樂死，就已經獲得足夠的安寧與平靜，能繼續生活下去。這表示，許多人尋求安樂死，其實是希望獲得同理心，支撐他們面對自然到來的死亡。
蔡甫昌教授表示，目前台灣安寧緩和療法已行之多年，未來還有即將實施的《病主法》；當務之急，是要讓大眾對這兩種法案有正確認知，不要放棄自己的權利。即便將來通過安樂死或醫助自殺法案，這也只是讓人得到一個「備而不用」的資格、一個冀求獲得同理心的心靈支柱，「在健康或有自主能力時，就應決定自己該如何有尊嚴的圓滿人生課題。」
所屬出版品
生命雙月刊149期
