【生存美學】
知其所以，順其自然─末期病人瀕死症狀與臨終處置
文／許禮安醫師（高雄市張啟華文化藝術基金會執行長）
圖／張啟華文化藝術基金會提供
民國八十四年八月，我奉派到台大醫院6A緩和醫療病房受訓一個月，再到馬偕醫院參加安寧療護系列課程；八十五年八月花蓮慈濟醫院開設心蓮病房，我融合馬偕醫院和台大醫院的「瀕死衛教單張」，成為花蓮慈院版本，收錄在《心蓮心語——安寧療護與生死學》。
這份資料隨著九十八年四月我在衛生署（現衛生福利部）屏東醫院兼任主治醫師、負責「安寧共同照護」，至該院於一○六年開設安寧病房後，便提供成為院方公版的「瀕死衛教單張」。
由於篇幅所限，本期只刊登前半段，下期將解說臨死覺知與衛教事項，安寧團隊或讀者有需要可自行取用。
瀕死症狀控制與臨終徵象處置
當親人在疾病末期瀕臨死亡時，可能出現「瀕死現象（症狀）」，除非很有經驗，否則常令人不知所措，對照顧者是一段難熬的時光。此時醫護人員若能預先解說「瀕死症狀」，並教導如何使臨終病人更舒適，則能幫助我們準備、預期和瞭解，在生命最後階段時的現象及處理方式。
是否需要告知病人，或只要告知家屬？必須考慮病人的精神需求：包括宗教、信仰、與死亡的認知。除了支持家庭（病人與親友）之外，還要支持醫療團隊工作人員，以免造成事後的困擾或痛苦。
臨終者並非同時出現所有症狀，而且不是所有症狀都會出現。
一、瀕死症狀
．疼痛
疼痛是延續而來的症狀，但在病人生命最後四十八小時，有一三％可減少止痛藥使用劑量，四四％增加，四三％不變，但超過一半的病人會有新疼痛產生。
因為無法口服止痛藥所造成的不安與痛苦，可使用皮膚貼片、舌下含服、靜脈或肌肉注射、皮下灌注等方式給止痛藥。壓瘡疼痛可使用膠狀麻醉劑局部塗抹。膀胱脹痛可放置導尿管。移動病人或翻身等動作造成的疼痛，則需向病人詳述將做的事，然後溫柔相待，必要時給予短效強力止痛藥。
瀕死病人可逐漸延長給藥間隔，從每四小時到每五至六小時一次，減量時則須視病人狀況隨時調整劑量，不須嚴格遵從先前處方。任何注射都可能被聯想成「打了那一針之後，病人就死了」，必須事先提醒家屬：「病人隨時會死，與打針無關，但可能會有時間上的巧合。」。
．呼吸症狀
喘，來自快速呼吸加上焦慮，此時輕柔的手和聲音可解除焦慮；冷空氣（開窗或使用風扇）會有幫助，氧氣可用於發紺病人，這些都可減輕喘的症狀。另外可使用抗焦慮劑。
喘不過氣的感覺可利用嗎啡降低呼吸速率的作用而解除。已用嗎啡止痛的病人通常需增加劑量以止喘。呼吸恐慌是喘的急性發作，此時須讓病人緩慢且深呼吸。嚴重急性哮吼可能是因腫瘤出血或壓迫氣管所致，可注射鎮定劑使病人入睡。
「瀕死喉聲（Death rattle）」，中譯為「臨終哮吼」，是因身體功能衰退而不能清除口咽及氣管分泌物所致。須向家屬解釋，讓病人半坐躺，使用抗膽鹼藥物皮下注射或皮膚貼片。瀕死病人的急促且大聲呼吸，其呼吸快速達每分鐘三十到五十次，而且胸腹肌肉劇烈運動，可使用嗎啡靜脈注射降低呼吸速率。
．譫妄
在死前有八五％病人出現譫妄，七七％病人有嚴重神智變化，且持續一週以上。需考慮腦轉移、代謝性腦病變、電解質不平衡、營養異常、或敗血症等因素。症狀在下午及晚上更嚴重。躁動不安需找出可治療原因：未解決疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘及因虛弱而無力移動等。
「末期憤怒（terminal anguish）」是病人長期未解決的情緒問題及人際衝突，或長期隱藏的不快樂記憶（帶有罪惡感）。病人會有呻吟、長吁短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣、甚至哭泣悲傷等現象。給較強鎮定劑讓病人休息可能有幫助，但仍需適時找出原因、想法化解才是根本之道。
．大出血
鎮定劑及嗎啡（注射針劑）抽好備用，以便隨時給予病人鎮靜及止痛。使用紅色或深色的毛巾擦拭血跡。陪伴病人並且握著他的手。嚴重急性的吐血、便血、陰道出血等，以同樣方式處理。
二、臨終現象
．狀況1
睡眠時間愈來愈長且不易叫醒，對於人、事、時、地、物混淆不清。
說明：因體內代謝的機能衰敗造成。病人能睡得著，至少表示沒什麼痛苦。此時不要刻意叫醒病人，非急事要事儘量不要打擾。若病人清醒，須尊重病人的決定或心願。大多數病人都會希望見到最親愛的人陪伴在身邊。神智不清也有可能是因為電解質不平衡或癌症轉移到腦部等原因所致，醫護人員會仔細分辨並予以處理。
行動：當他比較清醒時多和他溝通，提醒他時間和地點，並幫他認出周遭的人，讓他熟悉或喜愛的人事物圍繞在他的身邊。
．狀況2
大小便失禁。手腳漸冷冰，身體靠床側膚色漸深或出現紫斑。
說明：由於神經肌肉系統失控及血液循環變慢所致。如果病人有留置導尿管，可能尿液顏色會改變或尿量減少，是因腎功能變差。有些癌症病人有腦部或脊椎轉移或已昏迷無法自行翻身，仍需定時為病人翻身（約兩小時一次），以免出現壓瘡而增加病人痛苦。
行動：鋪上防汙床墊，注意皮膚護理，使用尿套或導尿管。以毛毯為病人保暖，勿使用電熱毯以免過熱造成傷害。家屬可為病人定時翻身，偶爾溫柔按摩手腳或移動。
．狀況3
出現「瀕死喉聲」：嘎嘎聲，格咯格咯的喉嚨聲。
說明：因體內水分較少，呼吸道分泌物較黏稠，不易咳出，排痰功能逐漸喪失，可能會有黏液積在喉嚨而產生吵雜的呼吸聲，即使加以抽吸仍不易抽出。
行動：翻身使其側臥，把床頭搖高，或用枕頭把頭墊高。如果病人想吞嚥，可給冰塊或濕冷的棉球或紗布含著，可解除病人的渴感。使用濕冷蒸氣可使分泌物變稀而易於咳出。
．狀況4
疼痛或症狀控制可能更困難。病人可能愈來愈沒有食欲。
說明：如果止痛藥無法止痛，可請醫護人員處理。不須擔心病人會餓死，身體自有分寸，當不需要這麼多營養時，自然會食欲不振、食不下嚥。如果勉強病人進食反而增加病人的負擔與痛苦。
行動：大方給予病人使用醫師所開止痛藥，試著按摩背部或疼痛部位，學習幫助病人放鬆的方法。不勉強進食，給予病人所要求即可。
．狀況5
病人呼吸型態不規則，可能有呼吸暫停現象或張口呼吸。
說明：因血液循環減慢及呼吸衰竭。
行動：把床頭搖高或用枕頭把頭墊高。以溼巾或棉棒溼潤口腔，每三十分鐘到兩小時以護唇膏保持嘴唇溼潤，病人睡著時以溼紗布遮蓋口部。安寧病房配有「超音波噴霧器」，可持續使用以維持濕度。
所屬出版品
生命季刊168期
