【生存美學】
知其所以，順其自然存而不論的臨終世界—末期病人臨死覺知與衛教事項
文／許禮安醫師（高雄市張啟華文化藝術基金會執行長）
「瀕死症狀」，並不是準確的「算命公式」，有時候「臨死覺知」比「瀕死症狀」更準確！只是醫療照護體系過去避而不談，甚至當成「迷信」，沒有加以記錄在病歷上，後人就誤以為此事未曾發生或根本不存在。
可是「臨死覺知」在臨終現場一再出現，我們不應該當鴕鳥，誤以為只要「把頭埋進沙堆裡」，就假裝事情不存在，必須認識這個「存而不論」的臨終世界。
所謂「存而不論」，是一種虛心受教的態度，認為另一個世界可能存在，但因我能力不足，既不能證實其為假，也無法驗明其為真，就姑且先不論真假，至少願意記錄各種具體存在的現象，才可留待他日或後人加以研究與驗證。
臨死覺知
狀況
躁動不安而拉緊床單，看到幻影或說出奇怪的話。
說明
可能是「瀕死症狀」，但也有可能是所謂「臨死覺知」。家屬常誤以為病人在胡言亂語或胡說八道，醫護人員則誤以為是「譫妄」，而歸類為「瀕死症狀」。但「臨死覺知」是有條理的話語，只是我們一般人看不到，就誤以為病人描述的那些場景或情境不存在。
以我在安寧病房的照顧經驗，可以分為三類：第一種（最高段的）病人，能「自知時至」，主動告訴家屬或醫護人員自己還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見已往生親戚朋友來看他或說要帶他走，沒多久就去了。第三種病人「若有自覺」，在生命最後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好轉（一般常在事後才說這是「迴光返照」，卻無法在當下鐵口直斷），然後等時候一到就永別了。這些都是「臨死覺知」。
這並非「怪力亂神」或「危言聳聽」，在美國也有「臨死覺知」的例證，有興趣者可以參考正中書局出版的《最後的禮物》一書。以上現象在安寧病房的臨床照顧上都實際經驗過，而且大都很準確。我們寧可相信病人自己的感覺，因為這是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。我們也會提醒家屬：千萬不要以為病人在胡說八道或胡吵亂鬧，若有上述情況要告訴醫護人員處理。
提醒家屬和安寧團隊成員（醫師、護理師、社工師、心理師、宗教師、志工等）：和病人講話時要當作他的聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做的事，說出心內話，鼓勵其他的親友（即使是小孩）也這麼做。溫柔而有耐心的告訴他正確的人時地。提供一個安全舒適的環境，用毛毯蓋住床欄，以免病人碰撞受傷。
末期病人可能嗜睡或意識不清，有時是家屬未交班，病人夜晚沒睡導致白天昏睡，白班家屬一直要吵醒病人。我常說：「寧可他舒服的睡著，總好過清醒著痛苦。」我半開玩笑：「只有兩種情況可以吵醒末期病人：第一是他想見最後一面的人來了，第二是你想問他私房錢藏在哪裡？」家屬怕被誤會想問私房錢，比較不會一直吵病人。另外，家屬經常「當主考官」考問病人「爸，你看這是誰來了？」我告訴家屬：要改用「報告長官」的態度，向病人報告：「爸，這是許醫師來看你了。」
最後一日
如果安寧病房醫護人員的態度反應是：「我們已經沒有什麼可以做的了。」那將會令病人及家屬覺得被放棄、絕望與挫折感。
應該是：「我們總是可以再為病人做一些事。」、「我逐漸學到無力感的重要。在我的生命中，我體驗到無力感；在我的工作中，我與之共存。祕訣是不要害怕它，不要逃開。瀕死的病人知道我們不是上帝，他們要求的只是我們不要拋棄他們。」
請注意：我們對病人所做的事，不能增加或延長病人的受苦！
全球安寧療護的祖師奶奶——英國桑德絲醫師說：「你是重要的，因為你是你。即使活到最後一刻，你仍然是那麼重要！我們會盡一切努力，幫助你安然逝去；但也會盡一切努力，讓你活到最後一刻！」這才是安寧療護的真諦。
我們應該有完整的安寧療護計畫，包括：居家處理、醫護協助、門診取藥、危急聯絡等。安寧居家療護需與住院相輔相成，家屬不忍見病人受苦，但不是所有病人都需要住院處理；住院環境也許並不是病人想要的，自己的家才是病人最熟悉最自在的生活與死亡場所。我們需要死亡準備的理由有二：一來先有心理準備，再者經歷現況演練可以減少慌亂。
如何知道病人已經死亡？當死亡來臨時，將會見到下列現象：1.沒有呼吸，沒有脈搏（心跳）。2.雙眼瞪著，眼皮微微張開。3.頷關節鬆弛，嘴巴微張。4.搖晃病人沒有反應。5.大小便失禁。至於醫護判定死亡是用「心肺死」三要件：心跳停止，呼吸停止，瞳孔放大、對光無反應。只需聽診器和手電筒即可，不應再脫死者衣服、在胸前貼導電片、只為讓心電圖機「跑」一段「一直線」的心電圖。
臨終衛教事項
- 教導家屬瀕死症狀處理方法，給予「瀕死症狀」衛教單張。
- 準備用物：衣服（以寬鬆為原則，壽衣視情況，需套量尺寸）、尿布、看護墊、鞋襪、特殊用物（手套、帽子、假髮、假牙等）。
- 宗教事宜：念佛機、往生被、助念人員等；聖經、聖歌錄音帶等。特殊準備則由家屬提出討論。
- 救護車聯繫（病危出院），助念堂（或太平間）使用規則（院內死亡），如何辦理死亡證明書，出院返家地址電話（回到哪個家？）。
- 臨終護理事項：拔除身上管線（導尿管、鼻胃管、靜脈管等）、淨身更衣、更換癌症傷口敷料、膠布貼住雙眼（視情況）、繃帶托住下巴（視情況）、化妝（視病人、家屬需求）。若是病危出院則需教導家屬。
- 其他喪葬事項。
※ 備註：本文初稿收錄於許禮安著作《心蓮心語——安寧療護與生死學》慈濟道侶，民國八十七年八月出版。
所屬出版品
生命季刊169期
