【生存美學】
回到最自在的時空或進入下一個世界
—末期病人的譫妄與臨死覺知
文／許禮安醫師（高雄市張啟華文化藝術基金會執行長）
圖／張啟華文化藝術基金會提供
藝術組佳作／戲如人生／陳逸丞
某安寧團隊精神科醫師把末期病人診斷為憂鬱症，我認為，憂鬱狀態是末期病人的基本處境，知道疾病無法治療，情緒絕對快樂不起來。「只要醫師敢對病人說，保證把你醫好，末期病人就不會再憂鬱！」
憂鬱和譫妄可能是末期病人走向死亡必經的變化歷程。譫妄像胡言亂語，但「臨死覺知」是有條理的話語，只是病人描述的場景或情境，旁人看不到就誤以為不存在，所以臨床上必須分辨是「瀕死症狀」或「臨死覺知」。
「譫妄（delirium）」是末期病人常見的神經精神併發症，急性發作、呈現波動起伏病程，合併意識或認知障礙的器質性精神症候群。用來描述譫妄的語詞包括：躁動、末期不安、急性混亂狀態、急性腦病變、器質性精神疾病、日落症候群或加護病房精神症等。
根據研究，譫妄發生率為一○∼九○％，住院安寧療護病人為二八∼四二％，癌症末期病人則有高達八八％發生過末期譫妄。假如把譫妄當成精神疾病診斷，安寧病房的末期病人在死前，有八成以上都要轉給精神科。
「譫妄」可逆和不可逆原因
譫妄可能出現的臨床症狀包括：睡醒周期障礙（白天睡覺而晚上躁動、失眠）、情緒障礙（焦慮、害怕、易怒、情緒激動或淡漠），以及精神運動障礙。
精神運動障礙依精神運動活性，分成三種亞型：
- 高活力型：較常會出現躁動不安、過度警醒、幻覺、妄想等症狀。
- 低活力型：出現嗜睡、鎮靜、警醒程度下降等症狀，需與憂鬱症、鴉片類藥物所致的鎮靜作區別。
- 混合型：上述兩者混合出現。
末期病人發生譫妄，常造成家屬的焦慮、困擾，以及醫護人員處置的壓力與挑戰；有些家屬不了解譫妄的性質，甚至認為病人突然發瘋或得精神病。因此，安寧療護醫護人員對於譫妄的原因與處置需有基本認知，能向家屬或照顧者說明相關的資訊，討論可行的治療選項，來緩解、減輕病人的症狀與家屬的情緒困擾。
末期病人的譫妄常是多重因素，包括：器官衰竭、缺氧、貧血、脫水、感染或敗血症、代謝異常（低血糖、高鈣血症）、肝腦病變、腦部病變（腫瘤、腦中風等）、藥物副作用、藥物或酒精戒斷、糞便嵌塞、尿液滯留、不熟悉的環境或無法控制的疼痛等。
臨床上，譫妄分為可逆與不可逆—可逆的以藥物、高鈣血症或脫水居多；不可逆的常是器官衰竭、敗血症、缺氧性腦病變等。研究顯示譫妄有半數（四九 ％）是可逆的，以鴉片類、精神科藥物或脫水所致者居多。
末期病人發生譫妄常是死亡的預兆。需向家屬說明與討論病情、預後、照護目標，以及可行的治療措施來緩解症狀；注意安全以預防跌倒等併發症，同時尊重病人的主觀世界（容易被當成視幻覺），與家屬共在的陪伴與支持以緩解照顧負擔。
醫護人員對已確認可逆的譫妄，可依目標給予適當藥物治療。可教導照顧者共同參與照護，維持環境安寧及提供人、事、時、地、物的訊息等。
「臨死覺知」的三種典型
有位媳婦從病房跑來跟我說：「許醫師，我婆婆今天怪怪的，她一直朝左邊跟我公公講話，都不跟我講話，可是她平常都朝右邊跟我講話的呀！」我問這位驚慌的媳婦：「你公公還在嗎？」她回答：「死很久了！」
「臨死覺知」最典型的例子是：臨終病人可能已經看不到活人這邊，反而看到另一個世界去了。我有個合理的推論：說不定臨終的身體狀態，會讓人打開天眼，看到另一個世界。
我們都還健康的肉眼，只能看到現在這個世界，因此不能跟臨終者辯論；除非我們天生就有陰陽眼。我把這種態度叫做「存而不論」——另一個世界可能存在，但我卻不能跟你辯論說有或沒有，因為我沒有任何能力與證據足以證實或否定這種存在。
我在一九九八年出版《心蓮心語》書中，將「臨死覺知」分為以下三類：
第一種最高段的能「自知時至」：病人主動告訴家屬或醫護人員，還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真的「鐵口直斷」。
有位花蓮某鄉的蘭花大王，臨終前幾天比出三根手指，家人問道：「還有三天？」病人輕輕點頭。我演講會在此停頓問大家：「為什麼只能輕輕點頭，不能太用力？」因為「天機不可洩漏」，病人真的三天後就在家中安然過世。
第二種是「若有所見」：病人看見更高的主宰或已往生的親戚朋友來看他或要帶他走，沒有多久就死了。
有位女兒說：「許醫師，我爸爸說他看見老朋友要來帶他走。」我問她：「那個老朋友還在嗎？」她說：「不知道，很久沒聯絡。」我說：「可以打聽嗎？」原來那個老朋友已經死了。這時就是對家屬做「瀕死衛教」的最佳時機：知道親人在另一個世界有朋友，對家屬能產生一些心理安慰。
第三種是「若有自覺」：病人在生命的最後幾天會吵著要回家，有時回到家病情會稍微好轉，就是一般常說的「迴光返照」，時候一到就永別。
習俗上，老人家常要留一口氣回家。可能身體到臨終階段會發出某種訊息，讓病人覺得該回家。有些病人半夜吵著要回家，讓家屬很困擾，因為半夜叫不到車。我在安寧病房值班常半夜被叫起來「算命」，必須算準病人該回家的時機。
臨終視野，回到最自在的時空
現實世界裡，人們可能會看到海市蜃樓卻信以為真。臨終的視野裡，是否也有海市蜃樓或「虛擬實境」？出現的通常是一生中最熟悉自在的情境。
有病人在安寧病房走廊盡頭，一直說他在砍竹筍，熟練的動作看得出那是他多年來的工作。有原住民病人走在空中花園裡，卻一直說他是在山上，描述著山裡面他所熟悉的情景。有位病人某天開始胡言亂語，家屬以為他陷入昏迷或譫妄，我找懂日語的志工來聽，原來病人在日據時代當保正（里長），正用日語指揮部屬工作……
十年前仙逝的恩師余德慧教授有個研究：把病人分成「社會期」與「病沉期」。我把它在臨床上做兩個切分點：「當病人看著電視政論節目的激烈辯論，卻沒有引起任何反應；但看著我，視線卻穿透我或直視我正後方，好像對我視而不
見。」這樣就是進入「病沉期」，在這樣的階段就可能出現「臨死覺知」。
註：
「譫妄」內容根據學長許煌汶醫師著作編修，出自華杏出版《安寧緩和療護》第二版（一○七年二月）第十二章〈胃腸道、呼吸道及其他症狀的控制〉。
「臨死覺知」內容根據許禮安醫師著作改寫，出自野人文化《最後的擁抱》（民國一○○年）推薦序〈最恐怖的是看不見、聽不到、又不能談論的死亡！〉
所屬出版品
生命季刊170期
